外侧扩大入路治疗胫骨平台骨折

67岁男性交通事故伤根据X线片分型SchatzkerⅥ型；AO41-C3.1现在是1页\一共有32页\编辑于星期三CT分型特点水平位CT：三柱骨折，外侧平台粉碎骨折现在是2页\一共有32页\编辑于星期三冠状位CT：后柱明显塌陷前内侧前外侧内侧后外侧现在是3页\一共有32页\编辑于星期三冠状位CT：腓骨头粉碎骨折，上胫腓联合分离现在是4页\一共有32页\编辑于星期三CT矢状位：后外侧平台明显塌陷现在是5页\一共有32页\编辑于星期三现在是6页\一共有32页\编辑于星期三虽然条条大路通罗马，到底选择哪条路最为通畅？----手术切口如何选择？按照X线分型（SchatzkerⅥ型）处理双髁骨折？还是按CT分型三柱理论对骨折复位固定？----骨折的处理策略？现在是7页\一共有32页\编辑于星期三传统手术入路有前外侧、后内侧、后侧及联合入路基于传统手术入路，我们结合三柱理论及膝关节解剖结构的特点进行了外侧扩大切口入路的尝试，临床实践证明，可有效处理复杂三柱骨折，尤其对合并后外侧柱、腓骨头的粉碎骨折及腓总神经损伤的处理有较大优势现在是8页\一共有32页\编辑于星期三内侧+外侧扩大切口联合入路切开复位手术入路的选择现在是9页\一共有32页\编辑于星期三手术方法

外侧扩大切口：自腘窝横纹内侧横向外侧，再经腓骨小头上方弧形向下至胫骨结节内侧，约12～15cm麻醉与体位：腰硬或全麻健侧卧漂浮体位＊《奈特简明骨科学彩色图谱》，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。现在是10页\一共有32页\编辑于星期三深筋膜下游离皮瓣，显露腓总神经、腓肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保护手术次序：内侧平台-外侧平台-后外侧平台-后内侧平台手术方法通过皮下三个窗口：外侧窗、后外侧窗口、后内侧窗现在是11页\一共有32页\编辑于星期三在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经，和股二头肌腱一起向外侧牵拉钝性分离腓肠肌外侧头的外侧缘并向内侧牵拉可显露股骨后外侧髁及胫骨后外侧平台打开关节囊可探查外侧半月板后角及胫骨后外侧平台的骨折情况后外侧平台显露＊《奈特简明骨科学彩色图谱》，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。手术方法现在是12页\一共有32页\编辑于星期三显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱显露股骨内侧髁后部及胫骨后内侧平台自关节线向下切开关节事囊，骨膜下剥离即可显露胫骨后内侧平台骨折情况及内侧半月板、后交叉韧带止点损伤情况

＊《奈特简明骨科学彩色图谱》，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。后内侧平台显露手术方法现在是13页\一共有32页\编辑于星期三手术过程骨折处理策略：内侧平台--外侧平台---后外侧平台---后内侧平台现在是14页\一共有32页\编辑于星期三术中透视现在是15页\一共有32页\编辑于星期三术后X线：平台高度恢复、关节面平整、固定稳固现在是16页\一共有32页\编辑于星期三术后2个月现在是17页\一共有32页\编辑于星期三胫骨有0～10°的后倾角，是后侧平台发生损伤的解剖学因素之一＊胫骨后侧平台骨折的骨折线主要位于冠状面，应行CT扫描并三维重建以免遗漏高能量损伤常导致整个外侧皮质的粉碎塌陷，常合并腓骨小头粉碎骨折，使后外侧柱失去腓骨的支撑后外侧柱不复位固定，更容易发生移位、塌陷＊黄文华，姜楠，钟世镇，等.胫骨平台后倾角的测量及临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2007(10):825-828

后外侧平台向后方延展、倾斜角度大，骨质薄弱，容易发生骨折约74%的胫骨平台双髁骨折涉及后外侧髁一、胫骨平台后/外侧髁骨折的损伤特点

讨论现在是18页\一共有32页\编辑于星期三解剖复位、充分植骨、坚强内固定是胫骨平台骨折治疗的原则对后侧平台骨折认识不足，临床容易漏诊因腘窝解剖结构复杂、显露困难而不愿采取手术或复位固定不尽如意复位丢失、骨折塌陷、畸形等临床并发症较多二、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题

讨论现在是19页\一共有32页\编辑于星期三手术入路选择是否合理？单枚螺钉固定后柱骨折稳固吗？手术后四个月现在是20页\一共有32页\编辑于星期三行腓骨小头截骨的外侧切口入路*腓骨小头截骨对膝关节稳定性的影响无法确定,不能对后内侧平台进行处理*YuB,HanK,ZhanC,etal.Fibularheadosteotomy:anewapproachforthetreatmentoflateralorposterolateraltibialplateaufractures[J].Knee,2010,17(5):313-318.三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题

现在是21页\一共有32页\编辑于星期三后外侧入路*膝关节后侧结构得以保护，但切口位置及固定侧卧位限制了后侧平台的暴露*FroschKH,BalcarekP,WaldeT,etal.Anewposterolateralapproachwithoutfibulaosteotomyforthetreatmentoftibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2010,24(8):515-520.三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题

现在是22页\一共有32页\编辑于星期三*改良后外侧“L”型切口入路对腘窝血管神经束的牵拉有损伤血管神经的风险

*TaoJ,HangDH,WangQG,etal.Theposterolateralshearingtibialplateaufracture:treatmentandresultsviaamodifiedposterolateralapproach[J].Knee,2008,15(6):473-479.三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题

现在是23页\一共有32页\编辑于星期三*经后内/后外联合入路*CarlsonDA.Posteriorbicondylartibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2005,19(2):73-78.因兼顾双切口间皮瓣血运，故后外侧切口较偏外侧，处理偏内侧的骨折时较为困难三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题

现在是24页\一共有32页\编辑于星期三膝周围神经支配

①

切口经过各皮神经交界处，术后不会引起切口周围皮肤感觉缺失手术切口外侧扩大切口入路的优势

现在是25页\一共有32页\编辑于星期三后内侧入路

后外侧入路

②一个皮肤切口、三个肌间隙窗完成手术，不对腘窝中血管牵拉造成损伤外侧扩大切口入路的优势现在是26页\一共有32页\编辑于星期三③手术体位为健侧卧漂浮体位直视下显露后内、外侧平台可对腓骨小头进行处理联合内侧切口处理内侧平台外侧扩大切口入路的优势

现在是27页\一共有32页\编辑于星期三④可对腓总神经损伤进行探查修复；不显露腘窝中央的胫A、V、N，避免副损伤，并大大缩短因处理血管而浪费的手术时间外侧扩大切口入路的优势

现在是28页\一共有32页\编辑于星期三

⑤均可直视下复位外侧、后外侧、后内侧平台骨折，充分植骨、有效内固定外侧扩大切口入路的优势现在是29页\一共有32页\编辑于星期三

⑥手术切口充分，组织间隙进入，手术出血大大减少、手术时间明显缩短，从而减少了切口感染等并发症产生