骨伤科优势病种

骨伤科优势病种集团标准化工作小组#Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#股骨粗隆间骨折中医诊疗方案一诊断（一）诊断依据一、病史股骨粗隆间骨折多见于老人，男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆部脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可弓I起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。二、症状和体征伤后髋部疼痛,不能站立与行走。患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑，移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形，移动肢体时疼痛加剧,大粗隆上移，按压或叩击大粗隆时疼痛剧烈,有时可触及骨擦感,纵轴叩击痛阳性，髋关节功能障碍。三、特殊检查（无）四、辅助检查X线摄片可明确骨折类型和移位情况。五、别诊断应注意与髋关节脱位、股骨粗隆间骨折相鉴别。（二）骨折分型1.AO/OTA分型A1转子间简单骨折沿转子间线经大转子部经小转子下方A2经转子部多块骨折有一内侧骨折块有数块内侧骨折块延伸至小转子下超过1cmA3转子间骨折反向简单骨折横行简单骨折粉碎骨折2.Jensen-Evans分型（由Jensen于1975年通过改良Evans分型而来）基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类,前者分为五型I型：两骨折块，骨折无移位II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整III型：三骨折块，有大粗隆骨折Iv型：三骨折块，有小粗隆骨折V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Iv型的合并R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方二、治疗方案（一）整复和固定.整复对于无移位的骨折无须整复。对于有移位骨折可先行牵引L待3〜4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。牵弓I根据患者具体情况选择皮肤牵引I、踝套牵引I、股骨髁上或胫骨结节骨牵弓I；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵弓I为主。骨折近端受髂腰肌牵弓I而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵弓［予以纠正。手法整复整复方法（以左侧为例）选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧胭窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝（擒拿扶正法）。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵弓I左下肢向下（拔伸牵引、对抗旋转法），与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢（内外推端法、升降提按法），远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下：选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵弓I并外展下肢，术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”，上述操作完毕，将股骨向上冲顶，检查股骨大粗隆若显着上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重，应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力，否则有导致股骨颈骨折的危险。.固定无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵弓I固定8〜12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。手法、牵弓I整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部浸润麻醉，要求在C臂机弓［导下完成。操作方法：患者仰卧，牵引I床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。用两支直径为或的斯氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为的斯氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。.内固定（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。（二）药物治疗.外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂，如双柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）、伤科黄水等；骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这应避免使用。.内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗。(1)骨折初期：治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药：正骨紫金丹、七厘散等。(2)骨折中期：治法：和营止痛。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：接骨丹等。(3)骨折后期治疗方法：补益肝肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。(三)康复锻炼.功能锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。(1)牵弓［治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵弓［后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1~2周开始直坐床上抬臀运动。3~4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。(2)手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，6~8周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周后可拔除。.注意事项：(1)扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。(2)循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。(四)其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包(熥络宝)治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。（五）并发症及防治.患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。.支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯。.髋内翻、肢体短缩畸形：由肢体剪力大、固定或牵引I治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。采用牵弓I术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展5。的中立位。其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵弓1术，反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。.并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。（六）护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床弓［起的各种并发症，易导致严重后果,因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。.骨折早期护理(1)心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。(2)生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。(3)牵引［护理：注意牵引［针孔的护理，牵引伯勺体位应始终保持患肢外展中立位，牵引［重量一般为8~10kg。(4)做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。.骨折中期护理(1)搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵弓I。(2)支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料，针口感染多在术后3~7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。（3）指导患者及时恢复功能锻炼：具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。（4）术后常见并发症的预防与护理：术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。.骨折晚期护理（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。（3）定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。三疗效评价（一）疗效评价标准.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°,膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°,膝关节活动受限在30°~45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°~15°以内。未愈：骨折对位对线差，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。.参照髋关节Harris评分系统评定。将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分（详细见附表1）。（二）疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。肱骨外科颈骨折中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断病史：有明显外伤史。临床症状体征：伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑。肩关节活动障碍，患肢不能抬举。肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。非嵌插型骨折可出现畸形、骨擦音及异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝可触及移位的骨折端或向内成角。特殊检查：（无）辅助检查：X线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。（二）骨折分期及证候诊断.血瘀气滞证：伤后1周~2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。.瘀血凝滞证：伤后2周~4周。瘀血未尽，筋骨未复。.肝肾不足证：伤后＞4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型根据损伤机理和骨折移位情况，临床上将其分为四型：无移位型骨折、外展型骨折、内收型骨折、肱骨外科颈骨折合并关节脱位Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度,即以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类肱骨上端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。Neer对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位和四部分骨折脱位。肱骨近端骨折的Neer分类（四部分类法）：neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法，，将肱骨上端4个组成部分即肱骨头，大结节，小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位＞1cm或成角＞45°,否则不能认为是移位骨块。I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折（如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等），也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折（如外科颈骨折合饼大结节骨折等），但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为“一部分骨折”。II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位（或同时有轻度移位的大、小结节骨折），从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属於“二部分骨折”。III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属於“二部分骨折”。如同时再合饼一个结节骨折且移位也大於l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属於“三部分骨折”。如同时合饼两个结节的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属於“四部分骨折”。IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属“二部分骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属於“三部分骨折”。此时关节段由於只受附着於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。二、治疗方法（一）手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨折。.外展型骨折三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提来。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。跨臂复位法：患者坐位，术者站立于患侧后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方挎过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢用力弯向前、内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位，同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵拉，使之复位。.内收型骨折外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。过度外展复位法：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。.骨折合并关节脱位一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90°〜150°,拔伸牵引10分钟〜20分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之。二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。（二）外固定.三角巾悬吊：适用于无移位骨折或不全骨折。.超肩关节夹板固定：适用于复位后骨折处稳定的外展型骨折或粉碎型骨折。固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3〜4个放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出位置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2kg〜4kg,以使患侧肩部离床，亦可配合铁丝外展架，将患肢固定于外展前屈位，外展角度视移位程度而定，前屈约30°,3周〜4周后，拆除外展架。夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。夹板固定时间约4周〜5周，当骨折临床愈合后拆除。.外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置在外展支架上。（三）闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。先采用手法复位（方法同前），透视位置满意后，消毒局部皮肤，透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端，断端稳定后在针周围消毒敷料覆盖，三角巾悬吊4周〜5周。（四）切开复位内固定术，材料用普通肱骨近端钢板、肱骨近端锁定钢板。（五）辨证选择口服中药汤剂或中成药.血瘀气滞证：伤后1周〜2周内。治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、川芎等。中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。.瘀血凝滞证：伤后2〜4周。治法：活血和营，接骨续筋。推荐方药：接骨紫金丹等加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶等。中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等。.肝肾不足证：伤后＞4周。治法：补益肝肾，调养气血。推荐方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。（六）针灸治疗温针群刺法治疗肱骨外科颈骨折后期或术后肩关节活动功能障碍：温针群刺患肩部僵硬软组织，并行红外线照射，配穴合谷、阳陵泉、阿是穴等针刺治疗，取针后活动肩关节。（七）其他疗法：.骨折固定稳定后如果存在骨质疏松、骨折延迟愈合等，可选择电脑骨折愈合仪等促进骨折的理疗仪器以促进骨折愈合，每日1次〜2次，每次30分钟。.后期肩关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日1次〜2次，每次30分钟。.后期肩关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次〜2次，每次30分钟。（八）功能锻炼肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易与附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以，复位后即开始功能锻炼是非常必要的。.内收型复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰划圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。.外展型在复位后1周内可做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈、内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时在做内收、前屈的基础上加做后伸活动，并逐渐加大活动范围。通常至第4周时酌情解除外固定，此时加做外展活动，并重复前屈、后伸、内收活动，逐步加强肩关节活动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对年老的患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2次〜3次。（九）护理调摄.体位要求患肢应置于屈肘90°位，前臂中立位。平时以托板悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位。为防止肩部后伸，骨折向前成角度者时，应将患肢垫高，或将上臂固定在胸侧臂。外展型骨折，不可做患肢外展活动；内收型骨折不可做患肢的内收活动。.患肢肿胀的护理因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。.心理调护突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑，因此护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，以解除其顾虑而能积极锻炼以配合治疗。.家庭护理(1)合理安排以富含维生素及钙质的饮食。(2)增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。(3)注意患肢夹板的位置及松紧度，如有异常应及时就医。(4)注意患肢血运情况，如发现患肢夹板压迫的部位疼痛，或暴露在远端的手指发绀或发白均应及时就医。(5)维持功能位置，体位要求同前。三、疗效评价(一)评价标准(参照中医病证诊断疗效标准ZY/)：显效：对位对线满意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。有效：对位对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。(二)评价方法：采用X线片和肩关节功能JOA评分法进行评价。胫腓骨骨折中医诊疗方案一、诊断(一)、病史本病多有明显外伤史，起病紧急，可由直接暴力和间接暴力致伤。直接暴力常常是交通事故或工农业外伤，可造成严重的开放伤口。间接暴力通常是运动或生活损伤，在足部固定时小腿扭转或小腿固定有扭转暴力作用于足部致伤。（二）、症状和体征1、伤后患肢疼痛明显，移动肢体时显着加重。2、患肢小腿肿胀，可见皮肤瘀斑。3、不能站立与行走。4、小腿骨折处压痛明显。5、骨折局部有骨异常活动及骨擦感。6、骨折局部可出现不同程度的成角、短缩及旋转畸形。（三）、特殊检查纵轴叩击痛阳性。（四）、辅助检查常规应给予前后位与侧位X线摄片，可明确诊断及骨折类型。（五）、鉴别诊断儿童的青枝骨折和积累性劳损所致的腓骨下1/3疲劳性骨折，临床上症状和体征可不明显，应注意病史的采集和X线摄片检查。（六）证候诊断.血瘀气滞证：伤后1周〜2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。.瘀血凝滞证：伤后2周〜4周，瘀血未尽，筋骨未连。.肝肾不足证：伤后＞4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（七）分型胫腓骨干骨折（AO分型）A.简单骨折A1螺旋形；A2.斜形（三30°）；A3横断（＜30°）。B.楔形骨折B1螺旋楔形；B2弯曲楔形；B3粉碎楔形。C.复杂骨折C1有二个内侧骨块；C2多段；C3不规则。二、治疗方案（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）外固定.石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。.夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。（三）闭合穿针内固定.闭合复位弹性钉内固定：适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。.闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。（五）切开复位内固定术、微创小切口锁定钢板固定。（六）辨证治疗.血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。外敷定痛膏、消定膏等。中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。.瘀血凝滞证：治法：活血和营，接骨续筋。推荐方药：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等。.肝肾不足证：治法：补益肝肾，调养气血。推荐方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。（六）针灸治疗一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。.取穴主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉。.针法均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾中加入麝香、乳香、没药、川芎