围术期抗栓治疗处理对策科室讲课

思考

抗凝治疗目前广泛用于心脑血管疾病及外周血管疾病的患者，抗凝治疗是这些患者治疗的基石，一旦患者需要进行外科手术、介入手术、内窥镜操作等有创操作时，必然面临抗栓和止血的双重治疗选择困境，如何选择围术期抗凝治疗方案对于围术期医师是一项常见并且充满挑战的难题

现在是1页\一共有38页\编辑于星期三对凝血机制认识的进展现在是2页\一共有38页\编辑于星期三现在是3页\一共有38页\编辑于星期三现在是4页\一共有38页\编辑于星期三血栓形成由外源性凝血途径开始现在是5页\一共有38页\编辑于星期三现在是6页\一共有38页\编辑于星期三常用抗凝药物和抗血小板药作用机制

肝素低分子肝素双香豆素类抗血小板药物现在是7页\一共有38页\编辑于星期三生理性抗凝系统现在是8页\一共有38页\编辑于星期三现在是9页\一共有38页\编辑于星期三现在是10页\一共有38页\编辑于星期三现在是11页\一共有38页\编辑于星期三现在是12页\一共有38页\编辑于星期三现在是13页\一共有38页\编辑于星期三肝素类以及戊糖抗Xa/IIa比值现在是14页\一共有38页\编辑于星期三现在是15页\一共有38页\编辑于星期三双香豆素类

现在是16页\一共有38页\编辑于星期三现在是17页\一共有38页\编辑于星期三现在是18页\一共有38页\编辑于星期三围术期血栓形成高危因素现在是19页\一共有38页\编辑于星期三Perioperativestrokeinnoncardiac,nonneurosurgicalsurgery.NgJL；ChanMT；GelbAWAnesthesiology.2011V115N4:879-90

现在是20页\一共有38页\编辑于星期三围术期卒中危险因素现在是21页\一共有38页\编辑于星期三围术期抗凝治疗方案不停抗凝推迟抗凝中止抗凝暂停抗凝现在是22页\一共有38页\编辑于星期三两个基本问题1：是否需要中断抗凝及是否需要过渡期抗凝

2：围术期的血栓及出血风险评估

现在是23页\一共有38页\编辑于星期三现在是24页\一共有38页\编辑于星期三现在是25页\一共有38页\编辑于星期三围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（1）术前评估:权衡出血与栓塞风险比高血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等。高出血风险：手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低。现在是26页\一共有38页\编辑于星期三现在是27页\一共有38页\编辑于星期三另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但是围术期的抗凝仍然要谨慎。这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于2cm的无蒂息肉。前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血；心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血。

现在是28页\一共有38页\编辑于星期三围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（2）抗血小板药物（1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林。（2）氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷至少5天。香豆素类抗凝剂

：华法林术前5d停药现在是29页\一共有38页\编辑于星期三低血栓形成风险/低出血风险患者抗栓策略继续抗凝治疗并保持INR在治疗范围现在是30页\一共有38页\编辑于星期三低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略现在是31页\一共有38页\编辑于星期三高血栓形成风险患者抗栓策略现在是32页\一共有38页\编辑于星期三现在是33页\一共有38页\编辑于星期三房颤病人围术期抗凝策略CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据。现在是34页\一共有38页\编辑于星期三现在是35页\一共有38页\编辑于星期三现在是36页\一共有38页\编辑于星期三现在是37页\一共有38页\编辑于星期三CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者，建议口服