安红杰-乙肝合并尿毒症患者1例

病例分享

（1例乙肝合并尿毒症患者患者的诊疗体会）

感染科安红杰2015年3月主治医师、硕士研究生，廊坊市医学会

感染病学分会秘书。2004年毕业于河北

医科大学，一直从事感染科临床、教学、

科研工作，在感染性疾病方面积累了一

定的经验，尤其是病毒性肝炎的抗病毒

治疗、疑难、危重肝病救治。主研市级科研课题1项，参予省级、市级科研各1项，在医学核心期刊发表论文5篇，曾获院甲流防治先进个人”称号。

安红杰简介病情简介

性别男性年龄34岁主诉：间断乏力伴肝功能异常5年。饮酒史：无乙肝家族史：无输血及血制品使用史：无不洁注射史：无

病情简介现病史：患者5年前检查发现乙肝为小三阳，伴有轻微乏力，无尿黄及消化道症状，化验肝功能轻度异常，此后间断服用护肝药物（具体不详）。未规律复查。未抗病毒治疗。

病情简介患者1年半前因“乙肝”到医院检查时无意中发现血肌酐升高，约250umol/l，无恶心、呕吐，无水肿，无尿量减少，期间出现贫血、高血压表现，口服“金水宝”、“肾衰宁”、“海昆肾喜”等药物治疗，效果不佳，随后监测血肌酐逐渐升高，期间出现贫血、血压升高等表现，长期应用促红细胞生成素纠正贫血，口服降压药控制血压；半年前患者复查血肌酐大于1000umol/l，达尿毒症期，开始腹膜透析，间断出现双下肢水肿；1周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，少尿，约300ml/日，伴有腹痛，无腹泻，无发热，腹透液澄清，无絮状物，于廊坊市第四人民医院查血肌酐967umol/l，尿素21.71mmol/l，给予对症处理，效果不佳。病情简介查体：体温:36.5℃，脉搏:106次/分，呼吸:20次/分，血压:120/50mmHg。口唇略苍白，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双侧颈动脉可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率106次/分，律齐，心尖区、主动脉瓣区及肺动脉瓣区均可闻及收缩期杂音，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧股动脉可闻及血管杂音，双下肢无水肿。

病情简介入院后查肝功能：ALT106U/LAST74U/LA/G42.9/21.7g/LTBIL10.1umol/LDBIL2.47umol/LGGT12U/LAKP37U/L；肾功能：BUN23.02mmol/LCR1076.7umol/LUA835.8umol/L；血糖4.93mmol/L；血脂：TCHO6.5mmol/LTG2.68mmol/L，余项大致正常；乙肝两对半：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA3.52*10e7IU/ml；凝血酶原时间10.2秒，凝血酶原活动度139.4%；AFP1.9ng/ml。血常规：WBC6.34*10e9/LN70.3%RBC3.47*10e12/LHGB110g/LPLT183*10e9/L；腹部CT：腹部CT：1.腹水；双侧胸腔积液。2.双肾体积减小。

入院后诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎2.慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，

入院后的诊疗

入院后治疗：1.肾病治疗：继续给予腹膜透析及对症治疗。

2.乙肝治疗:单纯保肝和（或）抗病毒治疗？入院后的诊疗

慢性乙型肝炎的治疗：

首先有抗病毒治疗指征：病史5年，间断乏力伴肝功能异常，HBV-DNA载量高。

其次：抗病毒药物的选择

1.α-干扰素?2.核苷（酸）类似物?入院后的诊疗肝病治疗：最后选择：恩替卡韦

根据肾功能情况，给予恩替卡韦0.5mg每周1次抗病毒治疗，并给予还原型谷胱甘肽保肝治疗。入院后的诊疗不良反应：患者服用恩替卡韦后能够耐受，未见明显不良反应。入院后的诊疗效果：半月后复查肝功能：ALT84U/LAST56U/LA/G42.9/21.7g/LTBIL13.5umol/LDBIL6.7umol/LGGT12U/LAKP37U/L入院后的诊疗效果：

1个月后复查肝功能：ALT36U/LAST32U/LA/G38.6/20.5g/LTBIL12.1umol/LDBIL5.8umol/LGGT34U/LAKP46U/L

HBV-DNA＜500IU/ml

经验总结回顾本患者的治疗过程，该患者青年男性，不但有乙肝病史多年，且肾功能极差，已达尿毒症期，需腹膜透析维持生命。对于此类患者是否给予抗病毒治疗及患者能够耐受的抗病毒药物剂量均需慎重考虑，通过本例患者，我们看出肾功能衰竭患者对恩替卡韦等药物尚能耐受，但应根据肾功能给予合适的剂量以防不良反应发生。经验总结对于乙肝合并肾脏疾病或其他疾病的特殊人群，一旦有抗病毒治疗指征，仍应积极给予抗病毒治疗从而使患者受益。

感谢聆听！请批评指正！附录资料：不需要的可以自行删除呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数设置：-定容通气时的潮气量：9ml/kg-压力支持通气的压力：19cmH2o-呼吸末正压：≤5cmH2o肺或胸扩限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纤维化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓异常-脊柱后凸畸形肺或胸扩限制性疾病的患者减少死腔通气的方法-降低分钟通气量-纠正低血容量患者的处理呼吸机的参数初设模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸机常见报警的处理气道高压报警手法通气困难呼吸机故障吸痰管伸入＞25cm患者是否咬住气管插管气管插管堵塞重新插管调整头部位置插入牙垫或肌松NNNYY呼吸机常见报警的处理气道高压报警手法通气困难呼吸机故障吸痰管伸入＞25cm镇定或肌松体检及胸片顺利通气呼吸肌费力NNNYY寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留，休克，CNS病变气胸、肺不张、肺实质病变气道低压报警呼吸机异常漏气-呼吸机内部漏气-吸气回路漏气-Y管与气管插管连接处-气管插管套囊周围-支气管胸膜萎患者吸气力量过强气道低压报警低压报警手法通气正常呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气通气阻力过低对呼吸机报警的反应一但怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气通气模式及医生喜好模式应用%医生喜好