急诊科常用镇痛镇静方法

急诊科镇静镇痛

急诊科镇静镇痛的必要性解除焦虑、恐惧减少不良刺激，减轻生理应激反应解除疼痛、不适降低代谢速率，减少氧耗更好的配合治疗恢复患者的昼夜生理节律实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予镇痛治疗评分方法语言评分法(VRS)视觉模拟法(VAS)数字评分法(NRS)面部表情评分法（FPS）疼痛治疗药物治疗

阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药

非药物治疗

心理治疗物理治疗阿片类镇痛药

临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。

阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。常用阿片类

吗啡

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重哌替啶体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、焦虑、癫痫发作)肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应反复肌注可致肌肉组织重度纤维化阿片类镇痛药——芬太尼人工合成强效镇痛药）【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与μ2受体结合力弱)【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直——肌松药【特点】u阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强10倍，作用时间长2倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗指数大于25000。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，【用法】0.2~0.3

μg/kg，恒速维持

0.2μg/kg/hr，单次追加5-10μg【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少舒芬太尼地佐辛的独特作用对κ受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。对μ受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的μ受体依赖性，μ受体相关的不良反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生一定兴奋作用。呼吸抑制少不易成瘾血压影响小不易产生瘙痒便秘少不影响凝血阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）总的原则

应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的非阿片类中枢性镇痛药

曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶——环氧化酶（COX），提供止痛作用。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量具体用量方法急诊常见需要镇静处理情况

药物选择具体给药方法

治疗中需观察及注意的问题

药物特点

需镇痛治疗及配合镇静药物增强镇静效果

芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg静脉注射负荷剂量1～2μg/kg，维持剂量1～2μg/kg.hr静滴有呼吸抑制作用，发生在给药3～5分钟，将持续3～4h，大剂量给药可导致胸腹壁肌肉强直，造成呼吸抑制。

起效最快，作用时间最短，镇痛作用是吗啡的100倍，不引起组胺释放，较少出现低血压。吗啡1ml:10mg起始负荷量0.05mg/kg，在接受适当负荷量后的常用量为4～6mg/hr15～20min起效，引起组胺释放，导致低血压及支气管痉挛，其活性代谢产物可是肾功能不全患者镇静延长。价格低廉，作用时间较长，应间断给药。镇静减轻焦虑的方法：保持病人舒适提供充分镇痛完善环境使用镇静药物躁动引起焦虑的原因均可导致躁动某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是常见原因1充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗3为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛2为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗躁动的处理镇静治疗

镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚苯二氮卓类药物

是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长咪达唑仑

作用强度是地西泮的2~3倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率劳拉西泮（氯羟安定）

是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态地西泮（安定）

抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降静脉注射可引起注射部位疼痛安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治疗反复用药可致蓄积而使镇静作用延长氟马西尼

苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂

不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使0.5mg氟马西尼也具有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险丙泊酚（异丙酚）

特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚（异丙酚）

单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式

部分病人长期使用后可能出现诱导耐药

丙泊酚（异丙酚）

肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应减少因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时丙泊酚（异丙酚）

丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP（颅内压）的升高而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估有直接扩张支气管平滑肌的作用

短期(≤3天)镇静

丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定，但未能缩短病人在ICU的停留时间劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度镇静

长期(>3天)镇静

与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高镇静剂的选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药物选择具体给药方法

治疗中需观察及注意的问题

药物特点

机械通气患者减轻焦虑、躁动、改善睡眠、耐受气管插管、人机对抗等咪达唑仑2ml：10mg按药品说明：先静注2～3mg，继之0.05mg/kg.hr持续泵人；国际国内常规给药方法：初始剂量静注0.03～0.1mg/kg,维持剂量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分钟起效，注意低血压及呼吸抑制，特别是血容量不足病人及老年人,较常见不良反应头痛、幻觉、呃逆、喉痉挛。本药不能与碱性药混合。起效快，维持时间短，良好的顺行性遗忘作用，长期使用，有蓄积作用，不可预知苏醒时间。

异丙酚20ml：200mg

静脉给药，初始剂量：20～50mg/min，最大剂量可用致1.5～2.5mg/kg诱导麻醉，维持剂量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀释于5%葡萄糖中，稀释度不能超过1：5（2mg/ml）1～2分钟起效，严密监测血压下降及呼吸抑制情况，血压下降比呼吸抑制明显，特别是大于55岁成年人血压下降更突出；注射部位疼痛，最好中心静脉给药；监测甘油三酯水平；神经-肌肉阻滞剂不能与本品经同一静脉通道给药苏醒快而安全，停药5～10分钟即能清醒及应答，无兴奋现象，无蓄积作用，特别适用于快速清醒的患者，镇静呈剂量依赖性，有抗呕吐、降颅压作用镇静剂的选择方案具体情况药物选择实施方案策略

应用方案适应应用情况

药物选择情况方案一短期快速镇静、撤离呼吸机前、随时观察神智及经济条件好患者

首选异丙酚，次选咪达唑仑方案二（三明治方案）

较长时间应用呼吸机持续镇静患者，经济条件一般，有效降低患者费用起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚方案三较长时间应用机械通气持续镇静，依照患者个体差异，具体情况具体分析，综和判定咪达唑仑、异丙酚单独应用镇静剂的选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药物选择具体给药方法

治疗中需观察及注意的问题

药物特点

高热惊厥（严重感染、破伤风、甲亢危象、颅脑损伤、中枢性高热等）

冬眠合剂氯丙嗪、异丙嗪各50mg，儿童（1mg/kg）入250mll液体中静滴，轻症可肌注

静脉滴注5～15分钟起效，肌注15～30分钟起效，注意观察血压、呼吸、脉搏、体温情况，必要时6～8小时重复给1/2～1/3量，注意专人负责，防止褥疮对于用药前血容量显著减少，有血栓形成，严重贫血及严重肝肾功能损害者为禁忌症，注射后体温可下降1～2℃，一般不需物理降温可以联合地西泮、咪达唑仑咪达唑仑：2～3mg静注，0.05mg/kg.hr持续泵人；地西泮：5～10mg静注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人

注意低血压反应及呼吸抑制，特别是呼吸抑制起效快，长期用药有蓄积作用，咪达唑仑作用时间较地西泮明显缩短，剂量更易控制。

镇静剂的选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药物选择具体给药方法

治疗中需观察及注意的问题

药物特点

心因反应（情绪激动、紧张、生气、惊恐、及过度换气等）地西泮2ml：10mg（首选）

静脉注射10mg，每分钟2～5mg，可重复给药。

2～5分钟起效，注意低血压反应及呼吸抑制，大剂量可有共济失调、震颤，个别患者出现兴奋、多语，甚至幻觉。

起效快，半衰期长，重复用药镇静延长，长期用药有蓄积作用，肌注吸收慢而不规则，价格低廉。

咪达唑仑或异丙酚（次选）咪达唑仑：2～5mg静注；异丙酚：20～50mg/min静注咪达唑仑要特别注意呼吸抑制，异丙酚要注意监测血压下降，其他情况同上。

同上

镇静剂的选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药物选择具体给药方法

治疗中需观察及注意的问题

药物特点

癫痫持续状态

咪达唑仑（首选）

静注，首剂0.1～0.2mg/kg，随后0.04～0.2mg/kg.hr泵人

同上

同上维库溴铵（万可松）

4mg，冻干粉末静注，首剂0.05～0.08mg/kg，维持1～4mg/hr泵入必须有使用经验的医师监护下使用，可有偶发局部或全身类组胺反应，使用时应给病人机械通气直至自主呼吸恢复全麻辅助用药，主要用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛，长时间使用会导致神经肌肉阻滞延长地西泮（次选）静注，首剂0.1～0.2mg/kg，随后0.06～0.2mg/kg.hr泵人

同上同上停药

大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量推荐对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013)选择性α2受体激动剂——右美托咪定能产生近似自然睡眠的镇静作用；具有一定的镇痛作用，减少阿片类用量易唤醒，保持良好定向力，谵妄发生率低于咪达唑仑和丙泊酚无呼吸抑制作用，FDA批准可用于非插管患者的镇静及拔管后持续镇静，呼吸机撤离前不需停药（右美托咪定可能引起口咽部肌张力下降，非气管插管患者可能出现气道梗阻，故在使用过程中需注意监测换气功能及血氧饱和度等呼吸状态）持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应临床常见不良反应暂时性高血压主要发生在给负荷剂量期间通常不需要治疗降低负荷输注速度即可Dex慎用于：高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物小儿和孕妇（缺乏研究资料）药效和药代参数起效时间 抗高血压和镇痛30min达峰时间

60~90min作用时间

2.5~4h生物利用度

肌注：73%蛋白结合 94%代谢

肝酶P450葡萄糖醛酸排泄

尿：95%、大便：4%分布半衰期

5min消除半衰期

2~5h

【规格】2ml∶200g(按右美托咪定计)【包装】西林瓶包装。5瓶/盒药物配制使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释负荷量和维持量均使用4g/ml浓度实际操作：Dex1支(2mL)+48mlNS轻轻摇匀,安装注射泵上使用药物用法负荷量：1μg/kgiv10min维持量：0.2~0.7μg/kg/hr使用输注泵,不要推注

！滴定至药效肝肾功能不全适当减量举例：如50kg患者：维持量:0.2~0.7g/kg观察患者如达到0.6g/kg/h时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者麻醉时的维持剂量50kg×0.6g/kg/h=30g/h30g/h÷4g/ml=7.5ml/h设定注射泵：7.5ml/h维持给药右美托咪定具有有益的临床特性 降低交感神经活性 防止应激反应镇静催眠和镇痛右美托咪定用于麻醉血流动力学平稳 减少麻醉和镇痛药用量抗寒战右美托咪定用于ICU镇静镇痛抗焦虑易于唤醒无呼吸抑制附录资料：不需要的可以自行删除呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数设置：-定容通气时的潮气量：9ml/kg-压力支持通气的压力：19cmH2o-呼吸末正压：≤5cmH