受体阻滞剂的临床实践演示文稿

受体阻滞剂的临床实践演示文稿现在是1页\一共有77页\编辑于星期三受体阻滞剂的临床实践现在是2页\一共有77页\编辑于星期三有关基础

现在是3页\一共有77页\编辑于星期三肾上腺髓质-----肾上腺素交感神经末梢-----去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素多巴胺交感神经介质及相应受体现在是4页\一共有77页\编辑于星期三人类心脏肾上腺素能受体调节的

生物学反应1心肌细胞凋亡1,2(?,<1)心肌细胞毒性1,2正变时性反应1,2,1(minimal)正变力性反应1,2,1心肌细胞生长肾上腺素能受体调节生物学反应现在是5页\一共有77页\编辑于星期三肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官 主要受体 生理学效应心肌 1>2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌 2 支气管扩张血管平滑肌 1 血管收缩

2 血管收缩

2血管扩张

1 血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1 平滑肌收缩

2 平滑肌松弛血小板 2 聚集脂肪组织 2 抑制脂肪分解

2>1 刺激脂肪分解现在是6页\一共有77页\编辑于星期三肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰岛素释放2刺激胰岛素释放肾1肾素释放眼2增加眼内压交感神经末稍2抑制去甲肾上腺素释放12刺激去甲肾上腺素释放现在是7页\一共有77页\编辑于星期三-受体阻滞剂的分类

主要分三大类

-

高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（metoprololatenololbisoprolol）

-

非心脏选择性的

-受体阻滞剂(propranololsotalol)

-

兼有-受体阻滞作用的

-受体阻滞剂(carvedilollabetalol)现在是8页\一共有77页\编辑于星期三-受体阻滞剂的药理学差异

三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）

这些差异可表达为死亡率的高低

-亲脂性/心脏选择性/无ISA现在是9页\一共有77页\编辑于星期三部分-阻滞剂的药理学特性1选择性脂溶性ISA活性-阻滞醋丁洛尔+++–阿替洛尔++–––倍他洛尔++–––比索洛尔++++––布新洛尔–+––卡维地洛–+++–+美托洛尔++++––纳多洛尔––––普萘洛尔–+++––噻吗洛尔–++––现在是10页\一共有77页\编辑于星期三-阻滞剂降低死亡率的可能机制减慢心率降低交感神经张力抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积现在是11页\一共有77页\编辑于星期三-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段

都能发挥有效的治疗作用危险因素动脉粥样硬化和LVH心梗心肌重塑左室扩张CHF心脏疾病终末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS现在是12页\一共有77页\编辑于星期三

b-阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血慢性收缩性心力衰竭高血压心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤现在是13页\一共有77页\编辑于星期三

高血压

早期已有SNS激活现在是14页\一共有77页\编辑于星期三原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II浓度不增加研究结果提示高血压时交感神经系统激活先于肾素－血管紧张素系统激活SlaichMPHypertension2004;43:169现在是15页\一共有77页\编辑于星期三康忻—高血压治疗的一线药物JNC7/ESC/中国高血压指南:首选六大类降压药物利尿剂

ACEI

-B-BCCBARB现在是16页\一共有77页\编辑于星期三高血压治疗指南中b阻滞剂适应证JNCⅦ（2003）ESH/ESC（2003）WHO/ISH、中国高血压指南（1999）强制性适应证：心力衰竭陈旧性心梗高冠脉疾病危险糖尿病适应证：心绞痛陈旧性心梗心力衰竭妊娠快速性心律失常适应证：心绞痛心肌梗死后心动过速可能适应证：心力衰竭妊娠糖尿病现在是17页\一共有77页\编辑于星期三

冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防）慢性稳定性收缩性心力衰竭肥厚性心肌病高循环动力状态（甲亢、高原）原发性震颤青少年和妊娠妇女（BP170/110mmHg）焦虑等精神压力增加者偏头痛：缓解率高达60-80%术前高血压-阻滞剂降压的最佳人群现在是18页\一共有77页\编辑于星期三

全部患者必需长期应用-阻滞剂ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004

慢性、稳定性冠心病现在是19页\一共有77页\编辑于星期三ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗

（2002年版，推荐水平“ClassI”）阿斯匹林（无禁忌证者）-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目标<100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者现在是20页\一共有77页\编辑于星期三-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南

（ESC2004-阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

预防再次心肌梗死IA

预防和控制心肌缺血IA无心肌梗死病史

提高生存率IC

预防心肌梗死IB

预防和控制心肌缺血IA现在是21页\一共有77页\编辑于星期三b阻滞剂治疗心绞痛的注意事项禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压(收缩压<90mmHg)、严重窦性心动过缓或二、三度AVB等剂量个体化，小剂量开始，依症状、心率和血压情况随时调整，逐步增至满意疗效一般使心率减慢到50-60次/分，中等量运动心率增加不超过20次/分现在是22页\一共有77页\编辑于星期三b阻滞剂治疗心绞痛的注意事项尽量避免应用有内在交感活性的b阻滞剂长期应用b阻滞剂不能突然停药注意避免发生低血糖反应，因为b阻滞剂掩盖低血糖症状、延缓血糖的回升变异型心绞痛不宜应用现在是23页\一共有77页\编辑于星期三UA/NSTEMI指南如何使用-阻滞剂

（ACC/AHA2002）若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用(I类推荐)高危患者以及持续胸痛的患者，-阻滞剂先静脉注射再继以口服中、低危患者口服给予-阻滞剂休息时的目标心率为50~60bpm，除非发生限制性副作用现在是24页\一共有77页\编辑于星期三

NSTEMIACS应尽早开始应用-阻滞剂(IB)急性期后全部病人均应接受-阻滞剂(IA)目标心率：50-60次/分ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004现在是25页\一共有77页\编辑于星期三

STEMI-阻滞剂治疗（ACC/AHAGuidelines2004）♦无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗不论是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗（I类推荐、A级证据）除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有

STEMI后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（I类推荐、A级证据）现在是26页\一共有77页\编辑于星期三

AMI:

口服-阻滞剂适用于全部病人无禁忌症者(IA）

i.v.-阻滞剂亦可应用（IB）MI后长期预防：

口服-阻滞剂适用于全部病人无禁忌症者(IA）

无限期使用。可改善生存率、防止再梗、猝死效益可见于并用再灌注治疗、ACE-I者

高危病人受益更大：大的、前壁梗死；糖尿病、心梗后缺血、迟发室律失常、

Q波与非Q波心梗、老年人

下列情况效益大于危险：

I型糖尿病、COPD、严重外周血管病、PR间期达0.24秒ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-阻滞剂与心肌梗死现在是27页\一共有77页\编辑于星期三二级预防：-阻滞剂的受益人群

（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治疗的患者病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者所有各种年龄组的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。现在是28页\一共有77页\编辑于星期三心肌梗死后的二级预防

-阻滞剂治疗（ESC2004

-阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA

提高生存率IA

预防再次心肌梗死IA

预防心脏猝死IA

预防和治疗室性心律失常IIaB现在是29页\一共有77页\编辑于星期三-受体阻滞剂在冠心病中的应用

从治疗指南到临床实践(全部I类推荐)稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死患者心肌梗死后患者相对禁忌证患者也应积极考虑使用因为得益超过危险冠心病二级预防现在是30页\一共有77页\编辑于星期三STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证

（ACC/AHAGuidelines2004）现有证据提示：-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的1-阻滞剂。现在是31页\一共有77页\编辑于星期三阻滞剂开拓了心力衰竭生物学治疗的新纪元现在是32页\一共有77页\编辑于星期三

b受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：

修复性策略---改变衰竭心脏的生物学性质。新理念现在是33页\一共有77页\编辑于星期三b阻滞剂治疗CHF可能机制

防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心防止或减轻心室重塑抗心律失常作用减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血上调心肌b受体密度与活性，增强心肌对正性肌力药的反应现在是34页\一共有77页\编辑于星期三n=10135，22个随机对照试验 (不包括COPERNICUS和BEST)总死亡率的危险比：0.65(95%Cl0.53~0.80)一致降低心衰病人的猝死率

MERIT-HF ↓41% (P=0.002) CIBISII ↓44% (P=0.001)b

阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析(BrophyJMetal.AnnInternMed2001)现在是35页\一共有77页\编辑于星期三慢性心衰的治疗目标慢性心衰治疗原发病缓解症状

减缓进展预防猝死逆转心室重构现在是36页\一共有77页\编辑于星期三β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂AT1

受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂洋地黄利尿剂抗凝剂血管舒张剂抗心律失常药正性肌力药物钙离子拮抗剂他汀类药物阿司匹林TNF-α拮抗剂,内皮素拮抗剂AVP拮抗剂…缓解症状

延缓进展

预防心源性猝死●●

●

●●

●●

●●

●●●●●●●???β受体阻滞剂的独特之处现在是37页\一共有77页\编辑于星期三-受体阻滞剂慢性心衰

的一线治疗

改善生存降低住院率

改善NYHA心功能分级和生活质量预防猝死EndorsedbyESC,AHA,ACCII现在是38页\一共有77页\编辑于星期三Β

B-受体阻滞剂:所有伴交感神经兴奋且能诱发和促成心衰

A危险因素

心肌缺血高血压

心律失常

B心脏功能不全

C

心衰

D难治性心衰降压治疗改善心肌缺血抗心律失常无症状性心衰症状性心衰猝死现在是39页\一共有77页\编辑于星期三慢性心衰治疗中经证实的三种-受体阻滞剂比索洛尔美托洛尔卡维地洛并非所有β-受体阻滞剂!现在是40页\一共有77页\编辑于星期三b阻滞剂治疗CHF的要点慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ-III级，LVEF<40%，病情稳定者,均必须应用B阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受应告知患者：症状改善常在治疗2~3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药b阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，也不能用于难治性心力衰竭需静脉给药者现在是41页\一共有77页\编辑于星期三b阻滞剂治疗CHF的要点NYHA心功能Ⅳ级，需病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留、体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用在ACEI和利尿剂应用基础上加用B阻滞剂，地高辛亦可应用b阻滞剂的禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率<60bpm）,二度及二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器），明显液体潴留,需大剂量利尿者现在是42页\一共有77页\编辑于星期三起始治疗前患者已无明显体液潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量b阻滞剂必须从小剂量开始（比索洛尔1.25mg/d等），2~4周剂量倍增达到最大耐受剂量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量b阻滞剂治疗CHF的要点b阻滞剂的起始和维持治疗现在是43页\一共有77页\编辑于星期三何时开始治疗?如何开始治疗?如何维持用药?为什么?误区?

应用于何种病人?β受体阻滞剂在慢性心(CHF)中的应用现在是44页\一共有77页\编辑于星期三心理社会应激为触发因素猝死现在是45页\一共有77页\编辑于星期三静息心率

冠心病病残率、死亡率的强预测因素

♦静息心率增快与心血管病死亡率和病残率成正相关,独立于动脉粥样硬化其他危险因素。静息心率>80-85bpm是正常和异常心率的分割水平

心率>80bpm被证实易于使冠状动脉斑快破裂,-阻滞剂有保护作用。大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险因素的一个“marker”，而且可导致额外的心血管系统的损害。应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的参数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945现在是46页\一共有77页\编辑于星期三应激事件–防御反应1.导致迷走抑制2.增加交感张力(中枢神经系统、心脏)b1b1增加猝死发生的危险性

降低心脏电稳定性

心率收缩力收缩压缺血发生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.Åbladetal.JACC1991;17:165A现在是47页\一共有77页\编辑于星期三

猝死(ESC2004-阻滞剂专家共识)疾病

指征

类别

证据水平AMI一级预防I AAMI后 一级预防IA心衰一级、二级预防IA扩张性心肌病一级、二级预防IA长QT综合征一级预防IB现在是48页\一共有77页\编辑于星期三-阻滞剂的作用机制▪

降低血压▪缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）▪改善心肌重构

降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和RAS间的相互作用:

▪

降低血压▪缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）▪改善心肌重构▪减慢心率▪减少心律失常（包括复杂室性心律失常)▪提高心室颤动阈▪降低猝死现在是49页\一共有77页\编辑于星期三心律失常现在是50页\一共有77页\编辑于星期三♦室上性心律失常

I

▪

窦速、房速、房扑（控制室率）

房颤▪预防（AMI后、手术后、复律后等）

IA

▪慢性控制室率

IB

▪

急性控制室率

IA

▪

转复窦律

IIaB

室律失常

▪交感激活、应激、AMI、围术期、心衰等诱发

IA

▪各种情况下防止室律失常发展成猝死非常有效IA

心律失常（ESC2004-阻滞剂专家共识）现在是51页\一共有77页\编辑于星期三

糖尿病现在是52页\一共有77页\编辑于星期三

这类人群常常不用或少用β受体阻滞剂实际上糖尿病患者应用β受体阻滞剂受益更大对II型糖尿病的顾虑现在是53页\一共有77页\编辑于星期三治疗II型糖尿病时对使用

β受体阻滞剂的顾虑是否增加严重低血糖的危险性是否需要增加胰岛素的剂量是否会加重外周循环恶化选择性β1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险现在是54页\一共有77页\编辑于星期三1型和2型糖尿病患者死亡原因SawickiPTJInternMed1998;243:49随访期间死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者(%)心血管事件 52 46脑血管事件 18 15败血症 9 11恶性肿瘤 0 8低血糖血症 60其他 15 20现在是55页\一共有77页\编辑于星期三SawickiPTJIntMed2001;250:11β

受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 36 58MIAMI研究 12 50ISIS研究 15 22Malmbergetal. 29 69急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gundersenetal. 34 63Kjekshusetal. 49 56BHAT研究 25 35现在是56页\一共有77页\编辑于星期三

GlycemicEffectsinDiabetesMellitus:Carvedilol-MetoprololComparisoninhypertensives

n=1235随访35周均与ACE-I或ARB合用

Carvedilol6.25~25mgbid平均17.5mgbid(35mg/日)

Metoprololtartrate50~200mgbid平均128mgbid(256mg/日)

一级终点:治疗5个月时平均ΔHbA1cC组较好

二组有显著差别:0.13%(95%CI–0.22~0.04,p=0.004)

二级终点:胰岛素抗性改善以C组较好新发微量白蛋白尿以M组较多

副作用:二组相似心动过缓发生率以M组较多

Dr.ThomasGiles评论:β阻滞剂可安全地用于糖尿病患者二组剂量无可比性:M组心率较慢

AHA2004GEMINItrial

现在是57页\一共有77页\编辑于星期三围手术期的使用现在是58页\一共有77页\编辑于星期三围手术期使用-阻滞剂的临床问题

Which

-高度选择性的1-受体阻滞剂

-中枢2-受体激动剂

Which

-高危病人（非心血管术者/心血管术者）-麻醉插管的病人

Which

术前/术中/术后JAMA,2002;287:1435-1444现在是59页\一共有77页\编辑于星期三围手术期使用-阻滞剂的高危对象

缺血性心脏病心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝甘油、ECGQ波、PCI、CABG等病史

脑血管病TIA、卒中发作病史

需胰岛素治疗的糖尿病

慢性肾功能不全（血肌酐2.0mg/Dl,177mol/L）

外科高风险手术（腹膜内动脉等手术）JAMA,2002;287:1435-1444现在是60页\一共有77页\编辑于星期三围手术期如何使用-阻滞剂

术前

-没有长期服用1-受体阻滞剂

术前数天或术周口服美托洛尔50-100mg/天,将静息心率逐渐控制在55-65次/分或50-60次/分-已经长期口服1-受体阻滞剂继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES现在是61页\一共有77页\编辑于星期三围手术期如何使用-阻滞剂

术中-无论是否长期服用1-受体阻滞剂

麻醉前30：HR55次/分,SBP100mmHg，无心功能不全，IIIAVB，支气管哮喘用法：缓慢静推5mg美托洛尔(5min)－－观察

(5min)－－各指标不变－－再静推5mg

(5min)美托洛尔

心率：达靶心率

JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES现在是62页\一共有77页\编辑于星期三围手术期如何使用-阻滞剂

术后-若病人不能口服药物

血液动力学稳定:每天2次静脉注射5-10mg美托洛尔心率达标血动学不稳定:可用艾司洛尔,500g/kg(1min)－－50-200g/kg/min持续静点－－心率达标-若病人可用口服药物无长期用药指征者：住院期间或最长1个月口服治疗，剂量递减直至停药。有长期用药指征者：按照目标心率调整剂量持续治疗。

JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES现在是63页\一共有77页\编辑于星期三围手术期使用-受体阻滞剂：结论围手术期中预防性使用-受体阻滞剂能减少心肌缺血、心肌梗死和总死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明显择期手术的高危患者，术前应尽早使用-受体阻滞剂调整剂量使静息心率维持在50~60次/分术中如有需要，应在诱导麻醉前静脉给药，控制心率术后继续使用至少7天至1月（不能口服者应静脉给药）只要没有禁忌证，冠心病患者应无限期使用-受体阻滞剂现在是64页\一共有77页\编辑于星期三-受体阻滞剂临床使用的误区？不同疾病治疗策略是否相同（AMI、CHF）？

种族差异，还是个体差异？使用剂量是否充分？如何看待用药后的血压、心率变化？是否与药物剂量呈线性相关？如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？现在是65页\一共有77页\编辑于星期三心梗后用-阻滞剂的安全问题

问题 观点

急性期主要考虑威胁生命的严重副作用，安全性良好 长期用须考虑各种副作用，实行个体化治疗考虑改善生存率的可能得益选用在临床试验中证实有效的1-阻滞剂禁忌证由于得益－风险比合理，相对禁忌证趋向于放宽老年、糖尿病、心力衰竭患者绝对得益更多哮喘病史、一般COPD属于相对禁忌证仍然存在绝对禁忌证！ 现在是66页\一共有77页\编辑于星期三AMI后-阻滞剂相对禁忌证的新认识MI后-阻滞剂使用不足的重要原因是原相对禁忌证中多数患者属于能够从-阻滞剂治疗中得益最多的人群（例如老年、糖尿病、心力衰竭患者）多数患者接受-阻滞剂治疗后得益>危险患者报告的-阻滞剂副作用发生率<医师预期许多副作用是暂时性的，在继续治疗过程中消失

患者不应该失去接受-阻滞剂治疗的机会！

现在是67页\一共有77页\编辑于星期三-阻滞剂治疗的绝对禁忌证

哮喘（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张剂）心原性休克慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）失代偿性心力衰竭（已接受最佳内科治疗）心脏传导阻滞（Ⅱ度或Ⅲ度，未安装起搏器）严重的外周动脉疾病病态窦房结综合征有症状的心动过缓有症状的低血压HowardPA,etal.AmFamPhysician2000,62:1853-60

现在是68页\一共有77页\编辑于星期三-阻滞剂临床应用个体化和密切观察高血压AMICHF