临床诊断思维概述

临床诊断思维概述内容临床诊断思维概述临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来断定诊断正误的标准误诊临床诊断思维方法2021/1/122临床诊断思维概述定义临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，阐述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。2021/1/123临床诊断思维概述医学的开展是建立在思维开展的根底上医学的进步有促进着思维的开展科学的思维是高医疗质量的重要因素思维在诊断中的位置高明的医生应该是明哲的哲学家2021/1/124临床诊断思维概述问诊查体辅助检查是有艺术的，不是机械的查什么，怎么查，为什么查不可过分依赖，不可不做，与临床结合，分析可信度问诊查体辅助检查思维在诊断中的表达〔一〕2021/1/125临床诊断思维概述临床验证与修正归纳、整理、分析初步诊断认识理论第一次飞跃第二次飞跃思维在诊断中的表达〔二〕2021/1/126内容临床诊断思维概述临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来断定诊断正误的标准误诊临床诊断思维方法2021/1/127临床诊断思维方法从病症入手从疾病入手从系统入手建立印象诊断2021/1/128临床诊断思维方法详细问诊，对病症特点精雕细刻的描绘，以求从病症的共性找到倾向某一疾病的个性对一组病症群综合分析评估，使判断视野范逐渐缩小，直到一个详细疾病的病名从一个主症入手，重点使用伴随病症进展除外诊断，最后落实到一个疾病从病症入手刻画诊断法龟缩诊断法菱形诊断法2021/1/1299412789刻画诊断法诱因起病程度缓解方式持续时间65部位性质病程放射部位伴随病症3心前区疼痛2021/1/1210龟缩诊断法发热咳嗽咳铁锈色痰右下胸痛结论：右下肺大叶性肺炎2021/1/1211菱形诊断法无绞痛、无结石浮肿、高血压尿频、尿急、尿痛尿结核菌阴性无服止痛药史无恶液质表现双侧肾肿大血尿多囊肾2021/1/1212临床诊断思维方法诊断根据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病是根据现有诊断资料，通过否认其他，间接肯定某一疾病对一些少见病的病名和根本特征的掌握，以便在临床工作中想到它的存在从疾病入手程序诊断法除外诊断法目录诊断法经历诊断法接近诊断法可能未掌握充分的证据，凭大量临床经历，与就诊病例比较，启发思路根据早期仅有的资料进展一些有思维的推断2021/1/1213临床诊断思维方法是否患了本系统疾病联络该系统解剖和功能掌握各解剖部位的常见病从系统入手详细评价该病的性质和部位2021/1/1214诊断的思维原则有病与无病

问号与句号原则器质与功能常见与少见动与静诊断与治疗良性与恶性

病人与疾病病人与医生一元与多元全身与部分个性与共性2021/1/1215正确的诊断从哪里来-a&.具备高尚的医疗效劳素质做到可信的疾病资料搜集拥有渊博的医学专业知识具有丰富的临床工作经历掌握科学的临床思维方法2021/1/1216断定诊断正误的标准黄金标准？特征性查体

特异性检查病理所见手术探查治疗效果2021/1/1217误诊定义误诊是对疾病的判断不正确，或不完全正确。2021/1/1218误诊非过失性误诊●认识的有限性，未认识的客观性●正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的●正确的相对性，变化的绝对性●条件的有限性，认识的局限性过失性误诊●科技的高度，条件的具备，可以到达对本质的接近而未到达或未最大限度的到达2021/1/1219误诊原因病人因素医生因素客观因素病史不确切，体征不准确效劳，专业，经历，思维病情复杂，分科过细，辅助检查误导2021/1/1220误诊分类责任性误诊技术性误诊兼有性误诊按过失的原因分2021/1/1221误诊分类部分误诊完全误诊拖延性误诊按误诊的程度分2021/1/1222误诊分类死亡性误诊伤害性误诊一般性误诊按误诊的后果分2021/1/1223防止误诊的方法树立“一切为了病人〞的思想努力进步业务程度具备“科学灵敏辩证〞的思维发挥“群体团结协作〞的作用健全“各项医疗管理〞的制度2021/1/1224诊断分类按过程：初步诊断、确立诊断、修正诊断按方法：物理诊断、实验室诊断、影像学诊断、细胞学诊断、病理诊断、病原学诊断按思维：直接诊断、排除诊断、鉴别诊断2021/1/1225临床诊断分类直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断排除诊断：临床病症体征不典型，疾病有多种可能，通过逐步分析予以排除鉴别诊断：诊断难以明确，需不断搜集新的资料予以鉴别

2021/1/1226诊断步骤 手段：问诊体格检查实验室及辅助检查要求：真实性系统性完好性2021/1/1227诊断步骤2.归纳分析，总结特点根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过找到分析思路2021/1/1228诊断步骤3.逻辑分析，初步诊断结合：已学的理论知识初步诊断已往的临床经历2021/1/1229诊断步骤进一步检查确立诊断〔检查的针对性〕诊断性治疗

2021/1/1230临床诊断格式病因诊断狼疮肾炎病理解剖诊断系膜毛细血管性肾小球肾炎病理生理诊断；慢性肾脏病3期分型与分期狼疮肾炎活动期并发症〔相关〕：肾性高血压伴发症〔平行〕：消化性溃疡

病名标准、标准，以本科教材及专科指南为准！2021/1/1231

病历书写

十堰市太和医院呼吸内科雷怀定2021/1/1232定义病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情开展变化，转归和诊疗情况的系统记录。2021/1/1233病历的重要性法律文书——医患双方安康档案——患者科教资料——医生、医院、学校质量标准——医院、卫生管理部门才能反映——医生2021/1/1234病历的重要性病历为医疗、教学与科研提供重要的根本资料；涉及医疗纠纷和诉讼的重要根据；可作为安康保健档案和医疗保险根据；可作为考核临床实际工作才能，评价医疗质量、学术程度的内容。2021/1/1235病历的种类按媒介：电子病历、纸质病历按用处：住院病历：完好病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、操作记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录、各种同意书等。门/急诊病历：初诊病历、复诊病历2021/1/1236病历书写的根本要求形式上：内容要全面、及时：版面整洁、字迹明晰，错字用双线划去，标明改动人姓名、日期，绝对制止刮、檫、涂、粘、贴掩盖原来的字迹内容上：严格遵循13项核心制度的法律标准，表达技术含量文风上：典雅回护、客观表述2021/1/1237真实准确及时尊重知情同意病历评价五要素标准系统整洁逻辑一致有理合理合法可读客观、及时记载制止非法涂改内容有内在联络使用术语，专业文风患者利益优先2021/1/1238完好病历的格式〔一〕

〔24小时内完成，一般由实习医师书写〕一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史表达者可靠程度2021/1/1239完好病历的格式〔二〕主诉现病史既往史系统回忆个人史婚姻史月经史、生育史家族史2021/1/1240完好病历的格式〔三〕体格检查专科情况实验室及特殊检查〔主要的阳性及阴性结果〕病历摘要〔病史小结〕初步诊断:1．2．医师签名：

2021/1/1241主诉〔一〕定义：患者就诊的主要病症或体征+持续的时间〔起病到就诊的时间〕。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大〔甲状腺〕、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振2021/1/1242主诉〔二〕要求：1．主诉要简明扼要，最好不超过20个字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代病症4.能反响疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词2021/1/1243主诉〔三〕特殊情况：〔1〕病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿〔发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周〕〔2〕白血病复发2周，要求化疗入院〔3〕患者如无病症，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。2021/1/1244现病史-根本内容——起病缓急时、境、因主症性味发、演、程伴随诊治阴性症一般情况要问清如何写好现病史——表达以主诉为中心、表达鉴别诊断防止两种倾向——过于简单或罗列阴性病症2021/1/1245现病史〔一〕是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、开展、衍变及诊疗的经过。2021/1/1246现病史〔二〕1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要病症的系统描绘〔病症特点〕：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。2021/1/1247现病史〔三〕〔1〕部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎〔2〕性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛〔3〕持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧〔4〕缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解2021/1/1248现病史〔四〕4、病情开展与演变〔1〕好转：通过治疗后〔2〕间歇性〔时好时坏〕—如溃疡病、活动期有病症，愈合期无病症〔3〕逐渐加重〔4〕加剧：①如肺结核〔慢性〕→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。2021/1/1249现病史〔五〕5、伴随病症：主要病症的同时又出现其他病症，这往往是鉴别诊断的根据。〔1〕腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎〔饮食不洁或误食等〕〔2〕腹泻伴里急后重­——可能为菌痢〔3〕急性上腹痛，假设伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随病症，实际上没有出现〔如肺癌可能出现痰带血〕这种没有出现的病症，称为阴性病症〔可能出现而没有出现的病症〕往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。2021/1/1250现病史〔六〕6、诊疗经过：〔1〕病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？〔2〕作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反响。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描绘。

2021/1/1251既往史1．既往安康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．部分病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7．药物过敏史：、磺胺药过敏等8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等2021/1/1252系统回忆-“背熟〞头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经、精神系统2021/1/1253个人史、婚姻史、月经生育史1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2．婚姻史：结婚年龄、爱人〔配偶〕安康情况

3．月经、生育史：经期〔天〕初潮年龄未次月经日期〔或绝经年龄〕；周期〔天〕经量、经痛；白带〔量、气味〕孕次、产次、人流状况、分娩〔早产、难产〕；方案生育。2021/1/1254家族史1、家庭中有无遗传性疾病：血友病〔女性遗传，男性患病〕、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因2021/1/1255体格检查生命体征：TPR2一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔〔大小、对光放射〕耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：2021/1/1256体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：2021/1/1257实验室及辅助检查结果三大常规生化、免疫学、病原学辅助检查、特殊检查、有创检查2021/1/1258病历摘要患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查〔主要的阳性及阴性结果〕初步诊断2021/1/1259病程记录—-5-1610：00患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定在1000以上，动态监测血压120/80左右。体格检查：眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率80次/分，心律齐，肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未