心律失常临床药物治疗学

目的2、熟悉心律失常的分类和发3、熟悉抗心律失常药物的分抗心律失常药物(AADs)现现常用AADs与20的心脏传导系特心细括房间、 鞘野纤维心律失常(cardiac心律失常的定义:心脏的冲动有脏冲动的频率、节律、部位、传导速度引自《内科学》第6传导系统神经支配传导系统受交感神经和迷走神经 心律失常发生机1、自律性增高、异常自2、触发活1、传导阻2、折返心率失常 心率失常 心律失常的分（一）窦房结心律失 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停（二）异位心 颤动（一）生理 干扰 分 （三 间传导途径异 预激综合按心脏电生理解剖结构分 交界区相关的折返性心动过速心脏传导阻滞 其它分类方冲动传导心律失常的原药心律失常的症主要取决心心心律失常的诊断病体格心电心律失常的治病因、病理药物电复起搏抗心律失常药物分类(VaughanWilliams分类法IIA 奎尼鲁卡因IB缩短动作西律利多妥IC传导，轻微APD普罗帕酮莫雷II类阻断β受体， 美托洛尔艾司III类阻断钾通道与延长复极，胺碘酮多非利特伊布利特 IV阻断慢钙通道，维拉帕米地尔硫分类的局限β;普鲁卡因胺属Ⅰａ,但它的活性代类作;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。其它有抗心律失常作用的洋地 可阻断2期小剂量Na+内流，缩短浦氏25【药理作用及临床应【不良反应

静脉滴注过快，可出现

CC口服主要用于慢N如室

【不良反应】常见包括、等，其次为头

【药理作用及临床应 化学结构OO(CH(CH2)3-IC-O-CH2-CHIC-O-CH2-CH2-IO胺碘酮的作用-抗心律失常胺碘酮是以相钠通道阻滞（轻度胺碘酮的作用：非竞争性抑制α和β增加心输出量大剂量胺碘酮（10mg/kg）有负性肌力作用，但能被同时出现的心率减慢、血管扩张、心脏负荷降作用相抵消，最终净胺碘酮的新作用－抑制动脉的血栓形 科学家Breitenstein研究射血分数减低的冠心病服胺碘酮减少猝死，因而降低率。因为猝死可能为冠状动脉血栓形成导致急性冠脉闭塞室性心律失常所致，胺碘酮可能干预组基于此，作者采用光化学损伤的鼠模型，观察到胺碘酮使（其血）的血浓度范围内。因此，该药对冠8首选适应在下列疾病中心肌梗 律失生命的室速或室颤(猝死成活者房颤心电图改RR间期延PR间期延QT间期延QRS波通常不增可出现独特 双峰T药代动力学极高的脂溶性，分布容积大易在肺、肝、肾、心、脂肪等口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5静脉达峰时间15-30属三室模肝脏代谢，粪清除半衰期变异大且长:口服35-110胺碘酮的临床应以上特点决定胺碘酮具有广谱抗心律失常作用药方法——负荷起效时间长，停药后清除时间口服胺碘酮的副作甲状腺副作用——胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生——甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高——慢性长期口服者应定期检——甲低较甲亢口服胺碘酮的副作肺毒性——见于长期大——表现为肺泡炎，严重者可——每次随诊应注意肺部体检 ——注意咳嗽，呼 与心衰的鉴——一旦发生应立刻停药，使用胺碘酮的肝脏副作用——胺碘酮为脂——可致——需要立即停药，给予保肝——慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝症窦性心动过缓 阻病窦综合症未安置起搏器高度传 未安置起搏器甲状腺功严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化已知碘过与可致尖端 室速的药物合药物间相与致尖端 室速的药物合与苯妥英合用可提高苯妥英 随注意药物相互作治疗期间避免可阻断心肌慢钙通道C抑制Ca2+内流。 H2)C2

可阻断心肌慢钙通CHC)2C3a2+内流 【药理作用及临床应窦性心动过 窦性心动过速（sinus特征窦性P波规律出频率为101～160次/分期前收缩（premature 房性前期（atrialpremature特征于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波.P'-R间期>0.12P'后QRS波群正常交界性（junctionprematurebeats特征其后代偿间歇不完全prematurebeats）特征提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波呈二联期前收缩的治 交界性期前收缩 性期前收缩室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理需要紧急处理的室性期急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24频发室性期前收缩（每分钟超过5次多源室性期前收成对或连续出现的室性室性期前收缩 一个心搏的T波（Ron室性期前收缩的处理 治疗基础疾病β-急性心肌首选利多或其它抗心律 自律性增高性房性心动过速常见于洋地 心电图上P波与窦性P150~200次/分，可伴 传导阻滞房性心动过特征房速的治 非洋地黄：洋地黄、β受体阻滞剂，阵发性室上性心动是一类以折返为发生机心房内折返性心动诊断少部分见于各种器质性心脏病者。低血钾、洋地黄、3.心电图特点（1）心率150-（2）QRS形态正（3）P波逆行性，常埋藏于QRS（4）突发治疗脑血管病者禁用首选ATP，其次为维拉帕米，静 搏终止PSVT。4.同步直流电转复：用100-150WSPSVT，血流动力学不稳定时预激综心电图特点：旁路；（）；（）-预激综合征示意预激综合征心电预激综合征右侧显性预激综合征合并室上性心动1.2.对于伴有严重血流动力学改变的预激综合征合并室上速、3.导管射频消融治疗房扑和房颤—阵发心脏病、心肌病、心包炎、、甲房颤持续时间阵发性持续性永久性（permanent）（>12个月心室率快：快速性房颤（心室率>110次/分房颤的治阵发性心房纤持续性心房纤永久性心房治疗目1、控制心室2、转复为窦性1、控制心2、转复为窦性1、控制心律律3、预防心房纤颤3、预防心房纤复复可能的治疗1、抗心律失常药1、抗心律失常1、抗心律失常药物控制心室率、物控制心室率、物控制心室率，转复为窦性心律转复为窦性心律抗预防心房纤颤复发2、预防性起3、射频消4、心房起搏预防心房纤颤复发，抗凝2、体外电3、体内电4、心房起5、预防性6、起搏终止心2、改良34、结+起纤治疗1.心房颤动的基本处明显心衰者，可加用β受体阻滞剂或帕 心房颤动的复（1）复律指征a.房颤持续一年以b.风湿性二尖瓣病变术后1-3c.甲亢控制后房颤持续（2）复 症a.风湿性二尖瓣病变严重 手术处理者b.心脏明显扩大（含左房明显扩大）c.d.有病窦综合征e.合并高度或完 传导阻滞者，或严重束支传导阻滞房颤的抗凝治化比值（INR）维持在2.0~3.0之间或使用新型抗凝药物（达比加群酯、利伐沙班警惕抗凝药物 并发症心房扑动的治为右心房内大折返环控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药终止：超速抑制、电转复 、心律预防 、心律平、胺碘治愈 传导阻滞—急性风湿热、性心脏病、心脏手术、药物、电解质紊乱传导1.Ⅰ度与Ⅱ度Ⅰ型AVB2药物治 地 起搏器治疗指2度2型以上长R—R伴有血流动力学异常的妊娠期间抗心律失常药物的选1.妊娠期间抗心律失常药 美 ： 亲或 ，使 血量故娠间，。其他6～18mg于半分钟内抗心律失常药物 的影药物分W经胎盘转不良反致经分性C能血小板减无能普鲁卡因C能无无能利多卡C能无能美西C能心动过缓无能苯妥英X能神经和生长能能普罗帕C能无无心得ⅡC能无能索他洛ⅢB能心动过无能胺碘ⅢD能甲低、生长迟缓能ⅣC能心动过缓压无能地尔硫ⅣC能地高C能低出生体无能归纳小①是否需要用即药物临床应用的适应②首选药物还是非药物③选用何种药物 /效益比最小临床案例案例1室性期前案例2急性快速性案例1室性期前收患 ，32主诉阵发性心悸8年，加重伴胸闷7天 治疗，间断服用数月后自觉心悸症状较前缓解。以后虽有心悸等感觉，但能够耐受，未予特殊治疗。7天前患者无明显诱因自觉心悸加重，伴胸闷及胸前区感，无胸痛。无晕厥，无发热、咳嗽、咳痰，一步明确诊断及治疗，门诊以“心律失常、频发室性期前收缩”收入。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便均无异常，体重无明显变化既往史：查体：T36.8℃P84次/分R18次/分BP 酒石酸美托洛尔12.5mgpo辅酶Ql020mgpo吉(二磷酸果糖)l0givgtt20mlivgttqd钙拮抗剂效果好。加用帕米40mg，po，tid。 12.5mgpo40mgpo辅酶Q1020mgpo1、试述该患者病例特点与诊 （2）查体心前区无隆起，未触及震颤。心尖搏动在左 结的传导。根据心律失常的种类不同，的治疗效两者联合可加强抗心律失常作用，但需注意传导阻滞、 、K 4、针对该患者应进行的药学 （2）胃肠道反应服用常常会出现(偶尔出现)、腹胀或便秘，个别病例出现肠梗阻，这可能与抑制5、试述室性期前收缩的案例2急性快速 ，40主诉：突发心悸约l小时 150～160次/分。予毛花苷丙0.4mg静推治 有好转，心率降至120次/分左右，为进一步诊治查体：T36.3℃．Pl02次/分，R20次／分，BPl30／80mmHg。心脏听诊：心音有力，心电图：房颤伴快速心室率，HRl20bpm心房颤阿司匹林缓释片100mgpo胺碘酮0.2mgpo 片25mgst 47.5mgpoqd阿司匹林片肠溶片l00mgpoqd；美托 poqd；房颤发作时顿服普罗帕酮200mgpost。1、试述该患者病例特点与诊(1)患者中年，急性起(2)主要表现为心悸不适，无性高血压、 室率，HRl20bpm。超声心动、运动负荷 普罗帕酮(心律平)：普罗帕酮为Ic类抗心律失常药物，对 3、该患者给予阿司匹林是否合理阿司匹林根据2010ESC房颤指南CHA2DS2- 4、针对该患者应进行的药学监护项目包 5、试述心房颤动 处理原则 患 ，45主诉反复发作心悸7年，加重半年余现病史患者7年前无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛，无头晕、头 持续数十分钟至数小时，可自行转复。5年前患者开始口服“普罗帕酮(心律平)150mgq8h”治疗，心悸发作次数明显减少至5～6次夜间阵发性呼吸及双下肢水肿，近日至我院为行“房颤射频消融既往史既往 既往用药史 过敏史无药物及食物过敏查体：T366℃，P61次／分，R20次／ 心电图：窦性心律，HR62bpm【入院诊1心律失阵发性心房颤2.高血压病(3级，高危诊疗经华法林片2.5mgpo贝那普利片10mgpo 片12.5mgpo分。心脏超声：左房内径41mm，LVEF67%，食管超