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文档简介

药品零售企业建申请申请人:年

附件

受理编号:药品经营许可申请审表拟办企业名称申请人填报日期:

日受理部门:受理日期:

填说1、申报人完成企业筹建工作,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管机构。2、内容填写应准确、完整,不得涂改3、报送申书及其他申报资料时,按有关栏目填写业药师或专业技术职和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料,应统一A4纸,表明目录及页码并装订成。

企基本况企业名称注册地址经营范围仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人

职职职

务务务

经营方式技术职称技术职称技术职称从事品养质量理门

执业药师/技护质管理负责人

术职称工作年限联系人

邮政编码

职工总数

从事量管理、验收、养护人员总数

执业药师

主任药师

药学技术人员数副主任主管药师药师

药师药士

其他仓储设施设包括常

温库阴凉库面积冷

验收养护仪器设备

计算机(台)库面积)

配备总量购进记录入库记录销售记录现场验收记录

日见审意公

公示时间

公示形式

公示结果示情况

自:至:

年年

月月

日日

审查意见发证部门审批意见

审核意见

经办人:负责人:

年年

月月

日日审批意见审批人:

日许可的内容事项

企业名称注册地址企业法定代表人(负责人)经营方式经营范围仓库地址许可证编号

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