西安交大医学院wn病例对照研究

病例对照研究

1有比较才有鉴别2内容概述

（定义、特点、用途）研究步骤

（研究对象选择、样本含量确定、资料获取）资料的整理与分析主要偏倚优缺点3选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。定义4

选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。定义即当前研究中打算研究的疾病5选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。定义留意区分队列研究按暴露、不暴露分组6选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。定义暴露：接触过某些物质、具备某些特征、处于某种状态暴露：有害的、有益的7病例对照研究基本原理目标人群发病时序工作时序暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(对照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比较8属于观察性研究要设立对照组观察方向由“果”到“因”探索、检验病因假说特点9病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”:疾病暴露探索、检验病因假说观察法实验法数理法是否有主动施加的干预措施？病例对照研究基本原理10病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”:疾病暴露探索、检验病因假说描述流行病学分析流行病学研究设计阶段是否设立对照？病例对照研究基本原理11病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”:疾病暴露探索、检验病因假说队列研究/实验法由“因”及“果”：暴露疾病病例对照研究基本原理12病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”:疾病暴露探索、检验病因假说描述流行病学提供线索分析流行病学概括、检验假说病例对照概括、检验队列研究检验实验流行病学确证假说病例对照研究基本原理13用途1广泛探索可疑的危险因素。2深入检验某个或某几个病因假说。3为进一步前瞻性研究提供明确的病因线索。14病例对照研究设计具体实施(资料的收集)数据分析研究设计结果解释15病例对照研究设计1、提出病因假设暴露

？疾病

？？16病例对照研究设计2、提出研究计划或设计（1）明确研究目的，选择适宜的对照形式（2）对象的来源与选择（3）样本含量的估计（4）暴露因素的定义及分级17（5）设计调查表（6）可能的偏倚和质量控制（7）获取资料的方法（8）资料整理与分析方法（9）经费预算（10）人员分工及单位协调病例对照研究设计183、执行调查研究计划（1）培训调查员与预调查（2）实施调查4、资料的整理与分析5、结论与报告病例对照研究设计19病例与对照的选择（一）病例的选择1病例的条件：诊断明确；配合较好2病例的类型：●新发病例●现患病例●死亡病例3病例的来源：●来源于医院（hospital-based）●来源于社区人群（population-based）

20病例与对照的选择诊断疾病的标准具体、明确尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）可对病例的某些特征进行限定：年龄、性别、民族等21新发病例:提供的信息较为可靠现患病例:掺入疾病迁延及存活因素在内疾病患者存活时间长，有机会入选研究死亡病例:信息准确性较差来自社区:代表性较强，但不易得到来自医疗机构:易获得，难以定义源人群，易发生选择偏倚病例与对照的选择22病例与对照的选择（二）对照的选择1对照选择的原则：来自病例产生的总体与病例有可比性2对照来源：●来自社区一般人口●来自病例的亲属（兄弟姊妹、配偶）同事、邻居●来自医院23

应该选取多种疾病而不是一种疾病的病人作对照要求对照没有患和研究因子与研究疾病有关的其他疾病的可能

吸烟（暴露）肺癌（病例）慢性支气管炎（对照？）高盐饮食（暴露）胃癌（病例）慢性胃炎（对照？）243选择对照的形式（1）不匹配：对照数量等于或多于病例（2）匹配（matching）：要求对照在某些因素或特征方面与病例相同或基本相同。

①匹配的形式

●成组匹配(groupmatching)●个体匹配(individualmatching)病例与对照的选择25病例与对照不匹配病例组对照组目标人群患病人群未患病人群＝<病例与对照的选择26目标人群患病人群未患病人群某些特征5/102/103/10病例与对照匹配频数匹配(frequencymatching)病例与对照的选择27病例与对照匹配1:1个体匹配(individualmatching)某些特征配对(pairmatching)目标人群患病人群未患病人群病例与对照的选择28病例与对照匹配1:R个体匹配(individualmatching)目标人群患病人群未患病人群某些特征1:2,1:3…1:R病例与对照的选择29②匹配目的●提高研究效率●排除匹配（混杂）因素的干扰③匹配过头（overmatching）：对并不应该匹配的因素进行匹配，结果使研究因素和疾病之间的真正关联减弱或消失。病例与对照的选择30Matching,即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。病例与对照的选择31实例暴露:钙拮抗剂疾病:

Alzheimer’sdisease混杂因素:年龄年龄:混杂因素年龄,Alzheimer’sdisease

年龄,服用钙拮抗剂过高的估计暴露与疾病间的关联年龄:(不匹配)对照组<病例组较少服用钙拮抗剂病例与对照的选择32实例解决方案:按年龄进行分层分析OR不精确,可信区间宽年轻组较少的病例较多的对照年老组较多的病例较少的对照按年龄匹配后再分层病例与对照的选择33匹配因素混杂因素(已知、可疑)复合因素：年龄+性别不是混杂因素不能匹配的因素研究因素与疾病因果链中的中间变量只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素病例与对照的选择34匹配带来的问题增加工作难度(费用、时间)限制样本量匹配因素将无法再进行分析匹配过头损害统计效率损害真实性损害费用效益不能滥用匹配！王建华.病例对照研究.见:谭红专,主编.现代流行病学.北京:人民卫生出版社.2001.p217-222.病例与对照的选择35不匹配匹配频数匹配个体匹配:1:1、…、1:4、…广泛探索危险因素罕见病/符合规定的病例数很少病例的某种特征构成特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比病例与对照的选择36样本含量的确定1影响样本大小的因素

①研究因素在人群中的暴露率P0②估计该因素引起的RR或OR③α值④把握度（1-β）2样本含量的估计方法①查表法②公式计算法37●非匹配设计两组例数相等时

n=2pq(Uα+Uβ)2/(p1-p0)2

P1=p0RR/[1+p0(RR-1)]；P=(p1+p0)/2；q=1-p●非匹配设计两组例数不等时

n=(1+1/c)pq(Uα+Uβ)2/(p1-p0)2

p=(p1+cp0)/(1+c);q=1-p样本含量的确定38样本含量的确定●1：1匹配设计m=[Uα/2+Uβ(

p-p2)1/2]2/(p-1/2)2

P=OR/(1+OR)≈RR/(1+RR)M≈m/(p0q1+p1q0)

P1=p0RR/[1+p0(RR-1)];q1=1-p1;q0=1-p0●估计的样本含量非绝对精确，也非越大越好，两组含量相等时效率最高。39具体实施(资料的收集)数据分析结果解释研究设计40资料获取方式1调查表2查阅档案3采样化验4实地查看5咨询等★病例与对照资料来源及收集方法应一致变量选择变量定义变量测量41具体实施(资料的收集)数据分析结果解释研究设计42资料整理与分析1原始资料的核查、编码录入2描述性分析（1）一般情况描述（2）均衡性检验3推断性分析43暴露疾病合计病例组对照组有暴露abn1无暴露cdn2合计m1m2N病例对照研究资料整理表44频率指标累积发病率人时发病率(发病密度)关联效应指标RR危险比、相对危险度率比、相对率危险度率队列研究中关联效应的估计复习暴露组:非暴露组(结局事件为发病)45CumulativeincidencePerson-timeincidencerate,incidencedensityRiskratio,relativeriskRateratio,relativerateriskrate复习46队列研究资料整理表(1)累积发病率：相对危险度(危险比)RR复习47人时发病率：相对率(率比)RR队列研究资料整理表(2)复习485第五章病例对照研究分析传统抽样设计无法计算RR值关联效应指标：比值比

(oddsratio,OR)比值比：病例组与对照组暴露比值之比暴露比值：暴露概率与不暴露概率之比495第五章病例对照研究分析问题病例对照研究中测量暴露-疾病间的关联大小是否可以采用与队列研究相同的效应指标——RR值?505第五章病例对照研究分析比值比515第五章病例对照研究分析OR与RR的关系RR非暴露组发病率暴露组发病率525第五章病例对照研究分析OR与RR的关系如果暴露组和非暴露组的发病率(<5%)都很低，则RR值与OR值大小近似如果暴露组的发病率=非暴露组发病率，则危险比可以等于比值比：即RR=1，且OR=1如果RR1，OR将比RR更远离153●不匹配不分层资料①暴露率差异的统计学检验

•四格表

X2=(ad-bc)2Nm1m2n1n2资料整理与分析54②OR（oddsratio）:比值比，优势比病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。表示疾病与暴露之间的关联强度。

OR值=（a/c）/（b/d）=ad/bc

◆疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值资料整理与分析55表1不同发病率和OR时的RR发病率（I0）OR0.200.100.050.0121.71.81.92.032.12.52.72.942.53.13.53.052.83.64.24.863.04.04.85.773.24.45.46.683.34.75.97.593.55.06.48.3103.65.36.99.256定义：当研究某因素与某疾病的关联时，由于某个既与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，该外来因素叫混杂因素。混杂因素（confoundingfactor）57混杂因素成立的条件：●一定是所研究疾病的危险因素●必须与暴露间存在统计学联系●一定不是暴露因素与疾病间因果关系链上的中间变量混杂因素58混杂因素的识别：专业、分层混杂因素的控制：

①设计阶段：限制、匹配②调查阶段：分层抽样③分析阶段：分层分析、标化、多因素分析混杂因素59●分层资料暴露特征i层合计病例对照有aibin1i无cidin2i合计m1im2iNi60①计算并比较分层前（粗OR）与分层后ORi分层后各层ORi与分层前OR比较分层因素非混杂因素且分层因素不是研究因素与疾病的中间环节，考虑混杂计算总卡方和OR分析交互作用齐性检验无明显变化变化大同质非同质61X2MH=［∑ai-∑E(ai)］2∑V(ai)∑E(ai)=∑m1i×

n1iNi∑V(ai)=∑m1i×m2i×n1i×

n2iNi2(Ni-1)②计算总卡方（Mantel-Haenszel卡方）62③计算总OR值及OR95%CIORMH=∑（ai×

di/Ni）∑（bi×ci/Ni）63表2肺癌组与对照组的吸烟史比较肺癌对照合计吸烟300200500不吸烟120250370合计420450870OR=3.1364表3按是否饮酒分层分析肺癌与吸烟的关系饮酒不饮酒吸烟不吸烟合计吸烟不吸烟合计肺癌200100300100100200对照8012020040130170合计280220500140230370OR1=3.00OR0=3.2565●

1：1配对资料病例组暴露史有无对照组暴露史有ab无cd66①Mcnemar卡方②OR=c/b

67表4高血压与心肌梗死的病例对照研究

心肌梗死病例对照

合计

SBP≥18.6SBP＜18.6SBP≥18.6156075SBP＜18.6354075合计50100150卡方=6.58，P＜0.01；OR=1.71（1.41~2.57）685第五章病例对照研究分析具体实施(资料的收集)数据分析结果解释研究设计69结果解释与因果推断暴露与疾病提出假设有无统计学关联?排除偶然有无偏倚?排除虚假有时间先后否?前因后果70关联偶然关联随机误差有统计学意义关联因果关联(有时间先后)非因果关联(偏倚)间接因果关联(间接病因)直接因果关联(直接病因)71常见偏倚及其控制1选择偏倚（selectionbias）选择有代表性的人群2信息偏倚（informationbias）

①回忆：多次、有技巧地询问②调查：统一、盲法3混杂偏倚（confoundingbias）

①设计阶段：限制、配比②调查阶段：分层抽样③分析阶段：分层、标化、多因素72优缺点优点1特别适用于罕见病，样本需要量小2省时省力，易于组织实施3适于潜伏期长的慢性病，出结果快4可同时研