血栓弹力图临床应用301

主要内容基础凝血过程及检测方法血栓弹力图简介各种试剂临床应用

血栓弹力图普通杯检测----凝血全貌血栓弹力图肝素酶杯检测----判断肝素类药物药效血栓弹力图血小板图检测----判断抗血小板药物药效

第一页，共37页。基础凝血过程回顾凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块第二页，共37页。常规凝血检测难以评估凝血状态全貌3常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FDP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度最大血凝块强度血凝块稳定性第三页，共37页。血栓弹力图基本原理待测血液置于振荡杯中，悬垂丝插入标本中，振荡杯均速转动。预置于振荡杯中的试剂激活凝血，标本的粘度改变，形成切应力，带动悬垂丝左右旋动，切割磁力线而产生电流，由电脑软件处理后，得到血栓形成及纤溶过程的应力图形——血栓弹力图第四页，共37页。5血栓弹力图CFMS---凝血纤溶分析系统血栓弹力图包含凝血、纤溶过程全部信息常用参数：凝血时间（R）：反映凝血因子功能血块动力（K、α）：反映纤维蛋白原功能血块强度（MA）：主要反映血小板功能

血块稳定性（Ly30、EPL）：判断原发性、继发性纤溶亢进第五页，共37页。血栓弹力图参数:R（反应时间）R:反应时间是一段从血液被放置于血栓弹力图分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。血样置入样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态低凝：CI>-3;R>8第六页，共37页。血栓弹力图参数:K值和Angle()值K值从R时间终点至描记图振幅达到20mm的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率角

纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，与K值都是反映血凝块聚合的速率K值增大，角减小，说明纤维蛋白原功能降低纤维蛋白原功能偏低导致的低凝：CI<-3、

<55第七页，共37页。血栓弹力图参数:MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态血小板功能偏高导致的高凝CI>3、MA

>69第八页，共37页。一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进

二、区分原发和继发纤溶亢进

三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、比伐卢定等

血栓弹力图普通杯检测----凝血全貌CFMSTM普通杯检测试剂盒第九页，共37页。血栓弹力图临床应用---直接诊断凝血障碍低凝高凝纤溶亢进低凝血因子低纤维蛋白原低血小板高凝血因子及血小板高凝血因子高血小板继发纤溶亢进原发纤溶亢进第十页，共37页。1、血栓弹力图在成分输血中的应用Thromboelastography-guidedtransfusionalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery第十一页，共37页。2、用血栓弹力图进行血栓事件分层高MA是评估缺血事件最敏感的参数PCI(n=173)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana第十二页，共37页。范围:10-14min3、监测维生素K抑制剂华法林药效第十三页，共37页。评估肝素类药物药效

判断肝素中和程度血栓弹力图肝素酶杯检测----判断肝素类药物药效CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒第十四页，共37页。肝素酶对比检测原理肝素酶杯中包被有肝素酶，可降解血液中的肝素。同时检测普通杯和肝素酶杯，将两者曲线叠加，即可看出肝素类药物药效，或是否存在抵抗、残留等。第十五页，共37页。心内科肝素使用现状与突出问题肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量常规检测ACT，灵敏度比较低第十六页，共37页。各类肝素检测方法比较项目APTTACTCFMS肝素浓度敏感范围0.1-1U/ml1-5U/ml可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以第十七页，共37页。肝素酶杯检测结果：无肝素残留或肝素未起效绿色=肝素酶杯(KH)黑色=普通杯(K)R值

KH=K

提示没有肝素存在（或未起效）第十八页，共37页。R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=肝素酶杯(KH)黑色=普通杯(K)肝素酶杯检测结果：肝素存在或肝素过量第十九页，共37页。肝素酶杯检测结果：肝素未起效R值

KH=K

肝素抵抗第二十页，共37页。CFMS检测血样要求

普通杯和肝素酶杯检测检测用血1毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份采血量：按刻度要求抽满抗凝管：枸橼酸浓度3.2%或0.109M检测时间全部血样2h以内检测枸橼酸抗凝管要>15分钟后检测第二十一页，共37页。

判断不同抗血小板药物药效

ADP激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格

AA激活途径：阿司匹林

评估纤维蛋白原活性血栓弹力图血小板图检测----判断抗血小板药物药效

第二十二页，共37页。血小板图检测原理血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活剂AA或ADP后，会激活未被抗血小板药物抑制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血凝块，此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血块强度。而服用抗血小板药物可以抑制部分血小板，通过对比MA值，就可以计算出被抑制的血小板比例，反映药物的作用大小。抑制率=1-（MAADP或AA-MAA）/（MAKH-MAA）CKAADP/AA第二十三页，共37页。阿司匹林抵抗生化阿司匹林抵抗(biochemicalaspirinresistance)：

服用常规剂量阿司匹林不能有效抑制血小板功能及血栓素合成者，即ADP诱导的血小板聚集率≥70％，及以5×10-3mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率≥20％临床阿司匹林抵抗(clinicalaspirinresistance)：临床上使用治疗剂量的阿司匹林仍发生血栓事件第二十四页，共37页。氯吡格雷抵抗不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制，仍有急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发生临床上称这种现象为氯吡格雷低反应、无应答或抵抗（clopidogrelresistance，CR）发生率：4.2%到31%第二十五页，共37页。26抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大降低缺血事件，却同時增加了重大出血风险第二十六页，共37页。血小板图检测结果

程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感<20%起效>50%较好抑制>75%第二十七页，共37页。CFMS血小板图检测结果MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小。第二十八页，共37页。服用氯吡格雷的病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后第二十九页，共37页。服用阿司匹林325mg病人病人抱怨有出血第三十页，共37页。CFMS检测血样要求

血小板检测检测用血：2毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份采血量：按刻度要求抽满枸橼酸管：枸橼酸浓度3.2%或0.109M肝素管：肝素浓度>14.5IU/ml,推荐BD公司检测时间全部血样2h以内检测枸橼酸抗凝管要>15分钟后检测第三十一页，共37页。案例一：术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30%MAADP>47mm第三十二页，共37页。71岁的心梗患者施行冠状动脉造影＋球囊扩张＋支架植入术。术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。7个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支架内血栓形成，再次行球囊扩张＋支架植入术，术后继续坚持服药。10个月后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动脉中段血管狭窄90％，遂于病变处行球囊扩张＋支架植入术。术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为33.2％，氯吡格雷抑制率仅为25.1％，说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑制率分别达到89.4％和92.7％，药效显著提升。术后随访半年，患者未再发胸痛等不适。案例二术后多次出现支架内血栓第三十三页，共37页。临床应用病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进判定造成低凝或高凝的原因：凝血因子缺乏或被特异性过量激活？低纤维蛋白原水平或功能性增强？低血小板活性及数量或高活性？是否肝素残留造成低凝？准确区分DIC的阶段；准确区分原发还是继发性纤溶亢进判断各种肝素（包括低分子肝素）的使用效果，是否有效，是否过量，是否抵抗；监测鱼精蛋白中和的效果鉴别术后出血原因；评估发生或再次发生缺血事件的风险检测各种抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的疗效第三十四页，共37页。CFMS血栓弹力图心内科建议治疗方案现有检测：A普通杯检测；B肝素酶杯检测；C血小板图检测。门诊患者1.服用了抗血小板药物---查C，如果检查结果表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳,并A检查中MA＞65mm建议调整药物,1个月后复查A；2.冠心病患者—查A，如MA＞65mm建议服药，7天后测血小板图，一个月后复查A，三月后复查A，中间如有应激反应复查C；第三十五页，共37页。住院病人入院时:冠心病患者入院,常规检测A入院后:1.只使用肝素的患者