国际疾病分类与手岚山

国际疾病分类与手岚山第1页，共68页，2023年，2月20日，星期四国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases,ICD）简介国际疾病分类(ICD)是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。第2页，共68页，2023年，2月20日，星期四国际疾病分类是用编码（字母＋数字）的方法来表示疾病分组情况。如:A01表示伤寒和副伤寒。国际疾病分类轴心有四个：病因、解剖部位、临床表现、病理。（多轴心分类）第3页，共68页，2023年，2月20日，星期四手术操作分类（ICD-9-CM-3）简介概念：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。编码形式：数字方式。分类轴心：部位、术式。ICD-9-CM-3以自成一卷的方式出版。第4页，共68页，2023年，2月20日，星期四ICD在我国的使用情况ICD-10于2002年6月1日起实施。目前全国县级和县级以上的医院已全部开展了ICD的疾病分类工作。（ICD-9)1989年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）作为我国统一使用的手术操作分类编码。目前，广泛使用的就是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。由三卷书组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。第5页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要诊断的选择

(简要)第6页，共68页，2023年，2月20日，星期四目的（意义）通过对主要诊断的编码和统计，形成疾病谱。（便于管理和交流）按病种付费：单病种付费。DRGs(相关疾病诊断分组）：医疗经费控制、医疗质量评价系统。在分类的基础上分组：主要诊断+附加诊断+手术。科研服务第7页，共68页，2023年，2月20日，星期四影响主要诊断选择的因素医师的书写习惯与ICD的要求不符医师书写习惯病因病理功能ICD的要求对健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长第8页，共68页，2023年，2月20日，星期四医师书写诊断的传统习惯妊娠时间→妊产次→胎方位→分娩方式→分娩结局，然后按时间先后顺序书写有关并发症或伴随疾病孕39周，孕1产1,LOA顺产，胎儿窘迫，脐带扭转，足月活女婴。医师对ICD知识不了解编码人员缺乏医学知识第9页，共68页，2023年，2月20日，星期四诊断书写的常见问题诊断不规范背部肿物----脂肪瘤(R22.2---D17)肝占位病变----原发性肝癌(R93.2---C22.9)膀胱癌----膀胱乳头状移行细胞癌诊断不完整乳腺浸润性导管癌----缺乏腋窝淋巴结转 移性癌第10页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要诊断的选择规则总则：在本次住院期间，选择对健康最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断。第11页，共68页，2023年，2月20日，星期四例：主诉:头部等处外伤后神志不清1小时（步行时被车撞伤，死亡）主要诊断：颅脑损伤（S06.9)

其他诊断：硬膜下血肿（I62.0)

颅骨骨折

脑疝

头皮裂伤肺气肿第12页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要诊断：脑疝（G93.5)

其他诊断：创伤性硬膜下血肿（S06.5)

颅骨骨折

头皮裂伤肺气肿第13页，共68页，2023年，2月20日，星期四如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例1：高血压性心脏病 心律不齐 选择：高血压性心脏病第14页，共68页，2023年，2月20日，星期四如果出现的临床表现不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果，选择严重的临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况（如呼吸、循环衰竭）作主要诊断。

第15页，共68页，2023年，2月20日，星期四例2：冠心病 急性后壁心肌梗死 选择：急性后壁心肌梗死例3：呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 选择：脑出血第16页，共68页，2023年，2月20日，星期四急性疾病优先 例4：支气管哮喘 老年性慢性支气管炎并急性 感染 肺源性心脏病 选择：老年性慢性支气管炎并急 性感染第17页，共68页，2023年，2月20日，星期四严重疾病优先 例5：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 选择：肺源性心脏病第18页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗情况优先 例6：急性鼻窦炎（已治） 白内障（未治） 选择：急性鼻窦炎第19页，共68页，2023年，2月20日，星期四本科疾病优先 例7：癫痫 耳真菌病（入住耳鼻喉科） 选择：耳真菌病 例8：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病（入住神经科） 选择：葡萄球菌性脑膜炎第20页，共68页，2023年，2月20日，星期四记录为“第一诊断”的名称是“其他诊断”所表现的症状，应选择“其他诊断”为主要诊断。 例9：血尿 膀胱移行性乳头状瘤 下肢静脉曲张 选择：膀胱移行性乳头状瘤 例10：腹痛 急性阑尾炎 选择：急性阑尾炎第21页，共68页，2023年，2月20日，星期四特异性情况优先：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断有更为具体的描述，选择后者。 例10：脑血管意外 糖尿病 高血压

脑出血 例11：颅内感染

结核性脑膜炎第22页，共68页，2023年，2月20日，星期四后遗症的类目选择具体的症状为主要诊断 例12：脑血管病后遗症（I69.8)（陈旧性脑梗死所致的言语困难） 选择：言语困难(R47.0) 例13：脑血管病后遗症（I69.8)（脑血管病后偏瘫） 选择：偏瘫(G81.9)第23页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要手术操作的选择

原则：选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作。它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗中的其他手术操作，通常与主要诊断相关。选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。

第24页，共68页，2023年，2月20日，星期四例：患者由肝胆外科转入呼吸内科，在肝胆外科行胆囊癌根治术、腹腔穿刺引流术、深静脉置管术；在呼吸科行胸腔穿刺置管引流术。门诊诊断：胆囊占位 主要诊断：肺炎并炎性胸腔积液 其他诊断：肝癌并胆囊癌术后，2型 糖尿病，高血压第25页，共68页，2023年，2月20日，星期四在手术与操作之间，一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。例1.冠状动脉搭桥术冠状动脉造影术 例2.胃镜检查术

胃镜下胃息肉切除术第26页，共68页，2023年，2月20日，星期四疾病名称与编码的关系ICD虽然是疾病分类的国际标准，但不是疾病命名的标准。医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断名称，但不能完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。第27页，共68页，2023年，2月20日，星期四编码与临床的关系

肿瘤的分类（C，D）：一个肿瘤除了部位编码外，还有一个形态学编码。因此，一个肿瘤患者，至少有两个编码。(病理报告)

第28页，共68页，2023年，2月20日，星期四例1：主要诊断：肺癌 病理：鳞状细胞癌

编码：C34.9M8070/3例2：主要诊断：肺癌 病理：腺癌

编码：C34.9M8140/3例3：肺占位性病变R91第29页，共68页，2023年，2月20日，星期四内分泌、营养和代谢疾病（E）：ICD-10中糖尿病的亚目轴心都是临床表现（并发症），糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型才能准确分类，医师常常不写出糖尿病的类型，会导致分类过粗。第30页，共68页，2023年，2月20日，星期四I型糖尿病 E10.-II型糖尿病 E11.-糖尿病 E14.-第31页，共68页，2023年，2月20日，星期四循环系统疾病（I）

凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的闭锁不全，按假定为非风湿性编码；而三尖瓣的闭锁不全按假定为风湿性编码。例：风湿性二尖瓣闭锁不全 I05.1

非风湿性二尖瓣闭锁不全I34.0第32页，共68页，2023年，2月20日，星期四凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄，按假定为非风湿性编码；而二尖瓣、三尖瓣的狭窄则按假定为风湿性编码。凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，按假定的风湿性病因编码。如I08多个心脏瓣膜病。第33页，共68页，2023年，2月20日，星期四呼吸系统疾病（J）

年龄小于15岁的儿童，如未指明支气管炎的急慢性情况，可假定为急性支气管炎J20（慢性气管炎J42）。第34页，共68页，2023年，2月20日，星期四消化系统疾病（K）：例：消化道出血 K92.2

胃溃疡伴出血K25.0

十二指肠溃疡伴出血 K26.0第35页，共68页，2023年，2月20日，星期四损伤、中毒和外因的某些其他后果（S，T）：S编码是对单一部位损伤的编码，T编码一部分用于对多部位损伤和损伤部位未特指的进行编码，另一部分是对中毒和外因的某些其他后果进行编码。(强调原因)我国要求用V-Y编码作为损伤、中毒的外因编码，但不能做主要编码。第36页，共68页，2023年，2月20日，星期四例1：主要诊断：刀刺伤(W26.991)

其他诊断：出血性休克(R57.101)

液气胸(J94.809)

腹部开放性损伤伴腹内脏器损伤(S31.831)

损伤的外部原因：刀刺伤加害(X99.994)

刀刺伤(W26.991)

（被人刺伤或自杀）

第37页，共68页，2023年，2月20日，星期四例2主要诊断：有机磷中毒(T60.0)

农药中毒(T60.9)

中毒的外部原因：有机磷意外中毒(X48)

有机磷自杀(X68)第38页，共68页，2023年，2月20日，星期四例3：肱骨髁上骨折 S42.4W21.30（W21被球击伤，3体育场， 0参加体育活动）W01.0（在家中摔倒）W01.9（摔倒）V02（行人与摩托车的碰撞事故）V03（行人与机动车的碰撞事故）V02.0（非交通事故）V02.1（交通事故）第39页，共68页，2023年，2月20日，星期四妊娠、分娩和产褥期（O）

是对发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症的分类。当产科患者进行了某种操作，如：剖宫产、产钳分娩，要以操作原因(指征)为主要诊断进行编码，操作按手术分类编码。只有当未提及操作原因时，操作才能作为主要编码。第40页，共68页，2023年，2月20日，星期四产科住院病历的书写有其特点，按产科的要求是正确的，但在ICD-10中是对疾病和并发症的分类，因此，病历首页中的主要诊断常常不是分类的主要情况，即不能作为主要编码。此章为强烈优先分类章，不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分到本章中。第41页，共68页，2023年，2月20日，星期四例1：主要诊断：孕40周，孕3产1，活产男婴，左骶前（LSA）

其他诊断：胎膜早破 臀先露胎盘滞留贫血主要编码：胎膜早破O42.9（轴心为产程开始的时间，首先提到）第42页，共68页，2023年，2月20日，星期四例2：主要诊断：孕40周，孕1产1， 活产女婴，胎位LOA

其他诊断：脑积水胎儿胎儿窘迫操作：剖宫产术主要编码：O66.3（因胎儿脑积水引起的梗阻性分娩）第43页，共68页，2023年，2月20日，星期四例3：主要诊断：孕1产0，孕35周其他诊断：先兆子痫（O14.9， 未特指的子痫）阅读病历发现孕妇血压为150/100mmHg，尿蛋白（+），伴有水肿，无自觉症状。修正编码：O14.0（中度先兆子痫）第44页，共68页，2023年，2月20日，星期四例4：主要诊断：孕1产1，孕41周，臀 位，脐带绕颈一周其他诊断：活跃期延长，单胎活 男婴手术：子宫下段横切口剖宫产主要编码：O63.0(第一产程延长)第一产程：分潜伏期和活跃期。活跃期：指从宫口扩张3cm到宫口开全的过程，初产妇为4小时，最大时限为8小时，超过8小时称活跃期延长。第45页，共68页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉的手术和操作冠脉造影要写清楚几根导管单根导管冠状动脉造影88.55两根导管冠状动脉造影88.56多根导管冠状动脉造影88.57第46页，共68页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉的手术和操作冠脉支架置入术要写清楚置入几个支架，三种支架要写清楚，在分类中有区别：裸支架和药物涂层支架被分类在一起，药物洗脱支架单独分类。例：冠状动脉药物洗脱支架置入36.07 冠状动脉非药物洗脱支架置入36.06第47页，共68页，2023年，2月20日，星期四支架置入还要写清楚是对几根血管进行的操作。 一根血管的操作 00.40 二根血管的操作 00.41冠状动脉搭桥术要写明搭桥几根，如果临床未指明是对几根动脉进行的搭桥术，则按一根动脉的手术编码（36.11）。 二支动脉搭桥术 36.12 三支动脉搭桥术 36.13 多支动脉搭桥术 36.14第48页，共68页，2023年，2月20日，星期四垂体腺切除术：首先要确定部分还是全部，其次还有区分手术入路是经额部还是经蝶部。

经额入路 07.61经蝶入路 07.62第49页，共68页，2023年，2月20日，星期四需要在首页或手术记录(或出院记录)中书写明确的内容

诊断或手术名称常规不能用英文；病理损伤中毒原因（与肿瘤同为上报资料）

；骨折内固定术写明所用材料；吻合术类型（毕I、毕II式）；鼓室成型术（1－5型）；手术名称分开写。第50页，共68页，2023年，2月20日，星期四关于术后（目的）

肿瘤术后放疗、化疗，肿瘤维持性化疗：Z51对人工造口维护：指术后恢复期中有治疗，就要强调治疗。Z43矫形外科的随诊治疗：指主要治疗结束后的一些善后治疗（继续治疗）。如去除骨折内固定的螺丝钉（Z47.0）。第51页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要诊断：心律失常其它诊断：阵发性室上性心动过速射频消融术后主要诊断：肾移植术后（半年前）其它诊断：泌尿系感染门诊诊断：结肠息肉主要诊断：结肠息肉切除术后第52页，共68页，2023年，2月20日，星期四术后状态（要不要写）：指手术后长期处于某种状态下，与本次就诊无关。例1.肺部感染车祸术后(既往史中47年前因车祸手 术)第53页，共68页，2023年，2月20日，星期四例2.主诉：发作性胸闷、憋气伴心慌10月余，加重半月。主要诊断：直肠癌术后其他诊断：高血压3级，房颤，冠心病，陈旧性心梗 （既往史中：4年前行直肠癌手术）与本次就诊无任何关系的术后状态不要写，只在既往史中反应即可。是疾病名称吗？第54页，共68页，2023年，2月20日，星期四既往史中的疾病与本次就诊毫无关联已彻底治愈↓写出就要编码↓编码就被统计↓资料不准确↓不写（只在既往史中反映）毫无关联，但还在用药的疾病例如：因肺炎入院，20年前曾患甲肝，已愈。第55页，共68页，2023年，2月20日，星期四评审标准中要求：住院病案首页应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。第56页，共68页，2023年，2月20日，星期四结束语

诊断是编码的根据正确书写诊断是临床医师综合素质的体现主要诊断的选择与填写也在病案内涵质量检查的范围内

正确编码是一个合作过程第57页，共68页，2023年，2月20日，星期四谢谢第58页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要诊断选择练习1.艾滋病患者，低热一周，多处淋巴结肿大入院。诊断为巨细胞病毒感染，非霍奇金淋巴瘤。经药物对症治疗后好转出院。 出院诊断：巨细胞病毒感染 非霍奇金淋巴瘤 艾滋病 主要诊断：HIV造成的分类于他处的多种疾 病 B22.7第59页，共68页，2023年，2月20日，星期四2.患者，男性，反复头痛半年，鼻腔分泌物带血两天，入院后经手术切除，术后放疗。 出院诊断：鼻腔上颌窦鳞癌 鼻腔恶性肉芽肿 慢性鼻窦炎 主要诊断：鼻腔上颌窦鳞癌

C31.0 M8070/3第60页，共68页，2023年，2月20日，星期四3.五年前因甲状腺癌行根治术，一周前发现颈部淋巴结肿大，再次入院颈部淋巴结活检示：腺癌。 出院诊断：甲状腺腺癌术后化疗 颈部淋巴结转移 主要诊断：颈部淋巴结转移

C77.0 M8140/6第61页，共68页，2023年，2月20日，星期四4.患者，男，50岁，慢性迁延性肝炎10年，右肝叶占位病变一周入院。入院后行手术治疗，术中发现胰尾长有新生物并切除。 出院诊断：肝细胞癌 肝炎后肝硬化 慢性迁延性肝炎 胰尾粘液腺癌 主要诊断：⑴