外科颈部疾病

外科颈部疾病第1页，共38页，2023年，2月20日，星期四第2页，共38页，2023年，2月20日，星期四一、甲状腺功能亢进定义：由于多种因素导致甲状腺素分泌过度造成的代谢亢进和神经功能紊乱。分类：原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。原发性甲亢:常见,20-40岁女性多见,自身免疫性疾病,甲状腺弥漫性肿大常伴有眼球突出.（GravesDiseaseGD）继发性甲亢:多见于40岁以上病人,常在结节性甲状腺肿基础上发展而来,甲状腺结节状肿大，无突眼。高功能腺瘤:少见,甲状腺体内继发生长能分泌甲状腺素的腺瘤.结节周围组织相对萎缩。无突眼第3页，共38页，2023年，2月20日，星期四病因:甲亢病因未明确，其中原发甲亢目前认为是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生甲状腺刺激性免疫球蛋白，刺激甲状腺细胞膜甲状腺激素受体，导致大量甲状腺激素分泌,产生高代谢症状。第4页，共38页，2023年，2月20日，星期四临床表现：甲状腺对称弥漫肿大，甲状腺触诊震颤,听诊有血管杂音。继发甲亢结节状肿大两侧不对称。甲状腺腺体听诊有血管杂音。肿大甲状腺压迫气管，食管，喉返神经（嘶哑），交感神经节（Horner综合症：同侧面部无汗，眼球内陷，上睑下垂，瞳孔缩小）症状。精神神经兴奋症状，为交感神经兴奋，导致心理状态不稳定，并有多汗，手颤，急噪，怕热等。第5页，共38页，2023年，2月20日，星期四原发性甲亢有典型突眼表现（眼球后部脂肪增厚，导致眼裂增宽，眼球突出，瞳孔散大）其他眼症:瞬目减少,眼球内聚力差,上眼睑不随眼球下移.HR>=100次/分，收缩压增大脉压增大，左心肥大，心率失常,心力衰竭。高代谢症状：食欲亢进反而消瘦.基础代谢率=（脉率+脉压）-111心理状态不稳定.第6页，共38页，2023年，2月20日，星期四甲状腺的诊断检查BMR(基础代谢率)：清晨空腹静卧BMR=脉率+脉压-111，依据BMR升高程度临床将甲亢分轻（+20%——+30%）中（+30%——+60%）重度（大于+60%）。131I测定（摄碘率或吸碘率测定）

甲亢的特点：甲状腺正常24小时吸收131碘总摄入量的30-40%,甲亢时候则2小时>25%，24小时>50%，131I吸收高峰前移。血清T3、T4、FT3（游离T3,比TT3敏感）、FT4、TSH测定。T3比T4升高早而快，所以测定T3对确诊甲亢敏感性高。如果T3增高不明显可以进行TRH(甲状腺激素释放激素）兴奋实验，即注射TRH，TSH不升高。第7页，共38页，2023年，2月20日，星期四颈部X光片：了解气管受压情况B超：了解甲状腺大小、结节大小、囊实性、血流情况喉镜：了解声带情况，间接判断神经是否受压或侵犯血钙、磷浓度：了解甲状旁腺功能，术后抽搐与甲状旁腺被切除有关。（甲状旁腺被切除，血钙降低）心电图：了解心脏有无异常改变。第8页，共38页，2023年，2月20日，星期四治疗原则：1：抗甲状腺药物治疗；2：放射性131I（131碘）：甲状腺吸收后，射线杀伤甲状腺细胞，减少甲状腺素释放。3：手术治疗：目前最有效的治疗，治愈率95%，5%复发，少数出现甲低（甲状腺功能低下）。第9页，共38页，2023年，2月20日，星期四手术适应症：中度以上原发性甲亢，内科口服抗甲状腺药物治疗，效果不佳继发性甲亢，高功能腺瘤；伴压迫症状者或巨大胸骨后甲状腺肿大的甲亢；内科或放射性碘治疗后复发者；妊娠早中期具上述指征者手术禁忌症：青少年患者；症状轻者；不能耐受手术者第10页，共38页，2023年，2月20日，星期四术前准备1、一般准备：镇静：心理，饮食。眼睛的护理。控制心率：心得安10mgtid心衰者：洋地黄2、药物准备：前提条件：病情稳定，体重增加，脉压正常,心率〈=90次/分，BMW<+20%.直接服碘：复方碘化钾溶液（Lugol’ssolution）3滴tid至16滴tid维持，共两周左右。碘+心得安或单独心得安：用于碘剂或碘+硫氧嘧啶效果不佳的病人。心得安20-40mg,q6h.第11页，共38页，2023年，2月20日，星期四心理支持：安定病人情绪.饮食护理：高热量,高蛋白,富含维生素食物.体位训练：头低肩高后仰.眼睛保护：戒烟：术前床旁放置气管切开包：第12页，共38页，2023年，2月20日，星期四手术方式：双侧甲状腺次全切除切除腺体量：双侧大部+峡部，切除80%-90%的甲状腺组织（SubtotalThyroidectomy）每侧残留术者拇指末节大小保留两叶背侧部分，防喉返神经及甲状旁腺损伤第13页，共38页，2023年，2月20日，星期四甲状腺术后并发症出血、呼吸困难和窒息：血肿压迫，喉头水肿，气管软化，痰塞气道。声音嘶哑、失音：喉返神经损伤误咽（呛咳）、音调降低：喉上神经损伤甲状腺危象：术前甲亢症状控制不佳手足抽搐：甲状旁腺误切或损伤第14页，共38页，2023年，2月20日，星期四术后呼吸困难和窒息：48小时内出现

原因（1）伤口内出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）双侧喉返神经损伤表现：呼吸困难，窒息,可有伤口肿胀，切口渗血等.抢救（1）速拆线，清除血肿，止血（2）无效时，气管切开（3）好转后进一步处理预防：术后床旁常规放置手套和气管切开包第15页，共38页，2023年，2月20日，星期四喉返神经损伤(造成声带麻痹)直接损伤：立即出现症状永久性损伤：切断，缝扎暂时性损伤：牵拉，挫夹间接损伤：术后数天出现症状原因:血肿压迫，瘢痕牵拉.表现（1）一侧伤：声嘶（2）双侧伤：失音，窒息处理（1）暂时性：理疗等，3~6个月逐渐恢复（2）永久性：I.一侧损伤可代偿II．双侧损伤需气管切开可试行神经吻合第16页，共38页，2023年，2月20日，星期四喉上神经损伤：原因：没有紧贴甲状腺上极结扎甲状腺动静脉外支损伤：环甲肌瘫痪，音调降低内支损伤：喉粘膜感觉丧失，误咽，进食水呛咳一般理疗后可恢复。第17页，共38页，2023年，2月20日，星期四手足抽搐病因：甲状旁腺损伤或误切除,血钙减低,神经肌肉应激性提高.处理：(1)轻者：2~3周后可代偿(2)重者：4-6枚旁腺多数切除限制肉，蛋，乳类食品（高磷食品影响钙吸收）抽搐时10%葡萄糖酸钙10~20mliv，可口服钙片可加服VitD3,5~10万单位/日口服二氢速固醇(3)甲状旁腺移植第18页，共38页，2023年，2月20日，星期四甲状腺危象:

临床表现：术后12-36小时出现高热，脉快，烦躁，呕吐，腹泻甚至昏迷死亡，死亡率很高。原因：术前准备不足肾上腺皮质功能不足,手术应激诱发危象3.治疗：特护镇静，降温，必要时冬眠，大量葡萄糖静点，吸氧。碘化钾口服，必要时点滴。氢化可的松点滴200-400mg/天。第19页，共38页，2023年，2月20日，星期四手术后进一步治疗：手术可以进食后,口服复方碘溶液（Lugol’ssolution）16滴tid，逐日逐次减少1滴至1滴tid结束。年轻病人同时还要口服甲状腺素30-60mg/天，维持6-12个月。减少复发率。第20页，共38页，2023年，2月20日，星期四二、单纯性甲状腺肿定义：由于饮食中绝对或相对缺碘导致甲状腺代偿性增大。1、临床表现：初期甲状腺对称弥漫性肿大,后期出现结节性甲状腺肿轻度增大:没有症状重度增大：压迫症状2、预防：预防:吃含碘盐，青春期或孕妇要多吃海带、紫菜。3、治疗原则：非手术治疗：碘化物，甲状腺素口服第21页，共38页，2023年，2月20日，星期四三、甲状腺肿瘤概述:分类常见类型常见病理类型临床病理特点良性甲状腺腺瘤乳头状腺瘤;滤泡状腺瘤常见于40岁以下妇女,腺瘤周围包膜完整恶性甲状腺癌乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌乳头状腺癌年轻女性多见滤泡状腺癌中年人多见未分化癌老年人多见儿童时期甲状腺结节50%恶性第22页，共38页，2023年，2月20日，星期四1、甲状腺腺瘤病因:未明确,与地方性甲状腺肿有关。病理生理：滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤。后者可以发生囊内出血而迅速增大。可以引起甲亢（20%）和恶变（10%）。临床表现：中青年女性常见，多无症状，体检甲状腺颈前单发、光滑、随吞咽运动的结节，质地软,可囊内出血而迅速增大,有恶变和继发甲亢的倾向。第23页，共38页，2023年，2月20日，星期四检查：131碘和99m锝核素扫描:为温结节(放射性密度与周围正常甲状腺组织一样)B超:可以发现实性、囊实性或囊性结节。并可以判断肿瘤的位置、大小、周边情况。穿刺细胞学检查:细针刺入结节取细胞涂片,确诊率>80%。治疗：尽早将腺瘤及周边部分组织手术切除。(患侧甲大部切除)如果手术中病理（冰冻切片）发现有恶变，则按照甲状腺癌进行扩大切除。第24页，共38页，2023年，2月20日，星期四2、甲状腺癌临床表现：女性较男性多见早期多无症状，表现单发、质硬、表面不光滑的结节，逐渐长大。颈部可及肿大淋巴结.晚期肿大,压迫神经（嘶哑、音低沉、呛咳）、压迫气管（呼吸困难）、压迫食管（吞咽困难）及远处转移症状等相关部位的症状。压迫颈交感神经节产生Horner综合症。髓样癌本身分泌5-羟色胺和降钙素，病人腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低。第25页，共38页，2023年，2月20日，星期四病理生理：ａ乳头状腺癌：占成人的60%，儿童的全部多见于30–40岁的女性恶性程度低约三分之一累及双侧甲状腺，较早可出现颈淋巴结转移，但预后较好。第26页，共38页，2023年，2月20日，星期四ｂ滤泡状腺癌：约占20%，常见于50岁左右中年人中度恶性主要转移途径是血行转移，转移到肺、肝、骨及中枢神经系统，约占33%颈淋巴结转移占10%预后不如乳头状癌第27页，共38页，2023年，2月20日，星期四ｃ未分化癌：约占15%，多见于70岁老年人高度恶性常侵犯气管、食管或喉返神经早期50%有颈淋巴结转移，也可经血行转移到肺、骨。预后很差，平均生存3-6个月第28页，共38页，2023年，2月20日，星期四ｄ髓样癌：占7%，来源于滤泡旁Ｃ细胞（分泌降钙素）中度恶性可兼有颈淋巴结转移与血行转移预后较未分化癌好第29页，共38页，2023年，2月20日，星期四检查：131碘或99m锝核素扫描:为冷结节B超:可以发现实性、囊实性结节。并可以判断肿瘤的位置、大小、周边情况。穿刺细胞学检查:可以找到癌细胞.第30页，共38页，2023年，2月20日，星期四治疗：原则:尽早手术或放疗。未分化癌：一般不手术治疗，采用外放射治疗。其他类型癌行甲状腺癌根治术：行患侧腺叶全部＋峡部+对侧大部切除，有淋巴结转移者，清除患侧的颈淋巴结（颈廓清术）。术后长期口服甲状腺素片以抑制TSH对甲状腺癌细胞的刺激生长，减少复发。第31页，共38页，2023年，2月20日，星期四护理：术前护理：交代病情、手术必要性、手术方案。术前体位练习——枕头放肩颈部，头低，后仰（此为手术时体位）。必要时备皮。手术前镇静药。第32页，共38页，2023年，2月20日，星期四术后护理：体位和生命体症：平卧位，血压平稳后半卧位以利引流。病情观察：呼吸、吞咽、发音、音调变化，创面渗出情况，估计是否有出血可能，有血肿压迫气管立即床旁清除。甲癌等手术创面大：全面观察，补充水电解质，注意癌肿长期压迫导致气管软化，手术后容易气管塌陷而窒息。常备气管切开包于床旁。饮食：手术后6小时且清醒后先进水，无呛咳后进食。功能活动：第33页，共38页，2023年，2月20日，星期四第三节颈部肿块一、颈淋巴结核tuberculouscervicallymphadenitis

多见于儿童和青年人病原体多经扁桃体、龋齿侵入近5%继发于肺和支气管结核病变第34页，共38页，2023年，2月20日，星期四临床表现：＊颈部多个大小不等的淋巴结肿大，单侧者多＊早期淋巴结较硬、无痛、能活动＊淋巴结发炎，粘连融合成块，不能活动＊晚期淋巴结干酪样坏死，可形成寒性脓肿第35页，共38页，2023年，2月20日，星期四治疗：１全身治疗２局部治疗：ａ早期可手术治疗ｂ寒性脓肿可穿刺抽脓，腔内注入抗结核药物ｃ慢性溃疡或窦道，可行刮除术ｄ继发化脓性感染者，先切开引流第36页，共38页，20