外科学 第八 上肢骨 关节损伤

外科学第八上肢骨关节损伤第1页，共68页，2023年，2月20日，星期四上肢骨、关节损伤张长青上海交通大学附属第六人民医院第2页，共68页，2023年，2月20日，星期四第一节

锁骨骨折（fractureoftheclavicle）第43章上肢骨、关节损伤第3页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形远端1/3为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨；近端1/3为菱形凸向腹侧，通过韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，胸锁乳突肌附着第43章上肢骨、关节损伤第4页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类锁骨骨折多发生在儿童及青壮年，主要为间接暴力引起常见的受伤机制是肩部侧方摔倒，手或肘部着地，或直接撞击Allman等将骨折分为：Ⅰ型为中1/3骨折Ⅱ型为外1/3骨折Ⅲ型为内1/3骨折第43章上肢骨、关节损伤第5页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断局部肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧病人常健手托肘，头部向患侧偏斜，以减轻疼痛检查可扪及骨折端压痛，有骨擦感。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以诊断，需X线检查若暴力大，骨折移位明显，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤等第43章上肢骨、关节损伤第6页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗青枝骨折、无移位骨折用三角巾悬吊移位的中段骨折可复位+“8”字绷带固定以下情况时，可考虑行切开复位内固定：

①病人不能忍受“8”字绷带固定；②复位后再移位，影响外观；

③合并神经、血管损伤；

④开放性骨折；

⑤陈旧骨折不愈合；

⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂并发症：①不愈合；②畸形愈合；③血管神经损伤；④创伤性关节炎；⑤手术治疗的并发症第43章上肢骨、关节损伤第7页，共68页，2023年，2月20日，星期四第二节

肩锁关节脱位（dislocationoftheacromioclavicularjoint）第43章上肢骨、关节损伤第8页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节部分关节内存在纤维软骨盘关节面多呈垂直方向关节囊薄弱周围的韧带维持其稳定

肩锁韧带

喙锁韧带第43章上肢骨、关节损伤第9页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类多见于青年暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折或半脱位、完全脱位根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型第43章上肢骨、关节损伤第10页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断I型：外伤史，肩锁关节疼痛、肿胀。X线未发现明显移位II型：除上述表现外，手指按压锁骨外端弹性感。X线见锁骨外端向上撬起，半脱位III型：除上述表现外，肿胀严重，按压时弹性感更明显。X线见锁骨外端完全脱位第43章上肢骨、关节损伤第11页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗I型损伤，三角巾悬吊2~3周II型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠对有症状的陈旧性半脱位及III型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm，可选择手术治疗第43章上肢骨、关节损伤第12页，共68页，2023年，2月20日，星期四第三节肩关节脱位（dislocationoftheshoulderjoint）第43章上肢骨、关节损伤第13页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，以肱盂关节最为重要肱盂关节由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的臼窝样结构（有称为第二关节），增加了肩关节的稳定性并具最大范围活动第43章上肢骨、关节损伤第14页，共68页，2023年，2月20日，星期四第43章上肢骨、关节损伤第15页，共68页，2023年，2月20日，星期四第43章上肢骨、关节损伤第16页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致据肱骨头脱位的方向分：前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，前脱位最多见前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下第43章上肢骨、关节损伤第17页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断外伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势；呈方肩畸形X线可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折目前临床常规行CT扫描应注意检查患肢感觉及运动功能第43章上肢骨、关节损伤第18页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗均应首先采用手法复位+外固定治疗

手法复位前应准确判断是否有骨折，可行CT扫描检查Hippocrates法复位对陈旧性脱位影响功能者，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带合并神经损伤者，复位后，大多数恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复第43章上肢骨、关节损伤第19页，共68页，2023年，2月20日，星期四第四节肱骨近端骨折第43章上肢骨、关节损伤第20页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，易发生骨折在解剖颈下2~3cm，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能第43章上肢骨、关节损伤第21页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类以中、老年人为多多因间接暴力引起临床常用Neer分型

根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度即以移位＞1cm或成角畸形＞45°为移位标准来进行分型第43章上肢骨、关节损伤第22页，共68页，2023年，2月20日，星期四诊断多因间接暴力所致的病史X线检查；除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X线拍片CT检查（包括CT三维重建）第43章上肢骨、关节损伤第23页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗肱骨近端骨折可根据骨折类型，移位程度等采用非手术治疗和切开复位固定等手术治疗非手术治疗：对Neer一型骨折，可用上肢三角巾悬吊3~4周；对轻度移位的二型骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊3~4周手术治疗：多数移位的二部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定；对Neer三部分、四部分骨折，也可行切开复位钢板内固定术，但对老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术第43章上肢骨、关节损伤第24页，共68页，2023年，2月20日，星期四第五节肱骨干骨折（fractureoftheshaftofthehumerus）第43章上肢骨、关节损伤第25页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤

致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。第43章上肢骨、关节损伤第26页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类第43章上肢骨、关节损伤由直接暴力或间接暴力引起骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等三角肌止点以上三角肌止点以下胸大肌止点以下

第27页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍检查可发现假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失X线可确定骨折的类型、移位方向若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失第43章上肢骨、关节损伤第28页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗手法复位外固定切开复位内固定

指征：（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良；（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；（3）合并神经血管损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；（7）8~12小时以内的污染不重的开放性骨折康复治疗第43章上肢骨、关节损伤第29页，共68页，2023年，2月20日，星期四第六节肱骨髁上骨折第43章上肢骨、关节损伤第30页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30~50°的前倾角，易发生骨折肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过；肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺发育，常出现肘内翻或外翻畸形第43章上肢骨、关节损伤第31页，共68页，2023年，2月20日，星期四一、伸直型肱骨髁上骨折第43章上肢骨、关节损伤第32页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因多为间接暴力引起通常是近折端向前下移位，远折端向上移位如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位第43章上肢骨、关节损伤第33页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断受伤史，疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部半屈位检查：压痛，有骨擦音及假关节活动，可扪骨折断端，肘后三角关系正常应注意有无神经血管损伤必须行肘部正、侧位X线片第43章上肢骨、关节损伤第34页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗手法复位

经2~3次复位对位不佳者应及时行切开复位固定时间较长，局部严重肿胀，不能立即进行手法复位者也应行切开复位克氏针固定术手术治疗（1）手法复位失败；（2）小的开放伤口，污染不重；（3）有神经血管损伤康复治疗

第43章上肢骨、关节损伤第35页，共68页，2023年，2月20日，星期四伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征第43章上肢骨、关节损伤第36页，共68页，2023年，2月20日，星期四二、屈曲型肱骨髁上骨折第43章上肢骨、关节损伤第37页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因第43章上肢骨、关节损伤多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致第38页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑检查：压痛，可扪到骨折端X线发现骨折及移位由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折由于暴力作用的方向及跌倒时的体位，骨折可出现尺侧或桡侧移位少有合并神经血管损伤第43章上肢骨、关节损伤第39页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同儿童肱骨髁上骨折应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用闭合或切开复位克氏针固定经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在12~14岁时，可作肱骨下端截骨矫正术第43章上肢骨、关节损伤第40页，共68页，2023年，2月20日，星期四第七节肘关节脱位（dislocationoftheelbow）第43章上肢骨、关节损伤第41页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成主要完成屈伸活动及很小的尺偏、桡偏活动在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率列第二位第43章上肢骨、关节损伤第42页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因及分类外伤是主要原因当肘关节半伸直位时跌倒，手掌着地，发生肘关节后脱位当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力,发生肘关节前脱位肘关节脱位常会引起内外侧副韧带断裂，导致肘关节不稳定第43章上肢骨、关节损伤第43页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断外伤史，肘部疼痛、肿胀、活动障碍检查：肘后突畸形；前臂半屈位，弹性固定；肘后空虚感；肘后三角关系改变X线正、侧位可见肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。第43章上肢骨、关节损伤第44页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗非手术治疗

手法复位+固定（2~3周逐步行肘关节功能锻炼，以防止肘关节僵硬）

手术治疗

肘关节如屈曲位超过30度有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带第43章上肢骨、关节损伤第45页，共68页，2023年，2月20日，星期四第八节

桡骨头半脱位（subluxationoftheradialhead）第43章上肢骨、关节损伤第46页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要桡骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差第43章上肢骨、关节损伤第47页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类多发生5岁以下儿童由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱所致腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间形成绝大多数情况，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见第43章上肢骨、关节损伤第48页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断儿童的腕、手有被向上牵位的受伤史肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位检查肘部外侧有压痛X线摄片常不能发现桡骨头有脱位改变第43章上肢骨、关节损伤第49页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗不用麻醉即可进行手法复位复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发第43章上肢骨、关节损伤第50页，共68页，2023年，2月20日，星期四第九节前臂双骨折（fractureoftheradiusandulna）第43章上肢骨、关节损伤第51页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要由尺骨及桡骨组成尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节；桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节；尺桡骨近端相互构成尺桡上关节尺骨下端为尺骨小头，借三角软骨与腕骨形成关节；桡骨远端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节；桡尺骨下端相互构成下尺桡关节尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连第43章上肢骨、关节损伤第52页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起直接暴力

多重物打击、机器或车轮压榨、刀砍伤所致间接暴力

跌倒时手掌着地，暴力传导所致扭转暴力

跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转所致

第43章上肢骨、关节损伤第53页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断外伤史，疼痛、肿胀、畸形及功能障碍检查：骨擦音及假关节活动；骨传导音减弱或消失X线检查应包括肘关节或腕关节，明确骨折的部位、类型及移位方向，是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位

孟氏（Monteggia）骨折：尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位盖氏（Galeazzi）骨折：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位第43章上肢骨、关节损伤第54页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗手法复位

目标：良好对位、对线，注意防止畸形、旋转切开复位内固定

指征：（1）手法复位失败；（2）时间短、污染不重的开放性骨折；（3）合并神经、血管、肌腱损伤；（4）同侧肢体多发性损伤；（5）骨折畸形愈合

方法：钢板或髓内钉固定；桡骨髓内钉固定慎用康复治疗第43章上肢骨、关节损伤第55页，共68页，2023年，2月20日，星期四第十节桡骨远端骨折（fractureofthedistalradius）第43章上肢骨、关节损伤第56页，共68页，2023年，2月20日，星期四解剖概要桡骨远端关节面3cm以内骨折桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角和尺倾角尺桡下关节与尺桡上关节一起参与前臂旋转活动尺、桡骨远端共同与近排腕骨形成腕关节第43章上肢骨、关节损伤第57页，共68页，2023年，2月20日，星期四病因与分类多为间接暴力引起跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位第43章上肢骨、关节损伤第58页，共68页，2023年，2月20日，星期四多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤一、伸直型骨折（Colles骨折）第43章上肢骨、关节损伤第59页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现和诊断外伤史，疼痛、肿胀、典型畸形（侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形）检查：压痛，活动障碍X线见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，可伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折第43章上肢骨、关节损伤第60页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗以手法复位固定为主，部分需手术治疗手法复位切开复位内固定手术指征：（1）严重粉碎骨折移位明显，