休克患者的护理查房

休克患者的护理查房

精选课件查房内容1234休克的概念及病理生理休克的临床表现休克的治疗原则休克的相关护理精选课件休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍、和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克的概念精选课件感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克低血容量性休克休克的分类精选课件微循环障碍代谢障碍继发性损害休克的病理生理精选课件微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环变化精选课件微循环收缩期血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑精选课件微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌如cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓微循环扩张期精选课件微循环衰竭期血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓组织细胞缺血、缺氧↑精选课件儿茶酚胺释放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰岛素产生↓组织细胞缺血、缺氧无氧代谢↑代谢性酸中毒能量生成↓蛋白质分解代谢↑血尿素、肌酐、尿酸↑细胞膜Na-K泵功能失常血容量减少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓细胞肿胀、死亡代谢的改变精选课件肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→

ARDS肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓， 心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的继发性损害精选课件脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑胃肠：①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血

→菌血症或毒血症MODS内脏器官的继发性损害精选课件分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压70~90mmHg，脉压小收缩压小于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的临床表现精选课件一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克体位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。休克的治疗原则精选课件身体状况

通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。１、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。２、皮肤色泽及温度：早期发白，后期发绀。３、血压与脉压：收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg４、脉搏：休克指数＝脉率／收缩压（0.5无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0严重休克。６、体温：多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提示病情危重７、尿量及尿比重：反映肾血液灌流情况的重要指标。护理评估精选课件体液不足与大量失血、失液有关。气体交换受损

与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。体温异常

与感染、组织灌注不足有关。有感染的危险

与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等。护理诊断精选课件一、补充血容量，恢复有效循环血量1迅速建立静脉通路1-2条——关键性措施，穿刺困难时，中心静脉插管，ＣＶＰ监测。2.合理补液先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌3.观察病情变化：定时监测BP、R、T、P及CVP，观察患者的意识、面色、肢端的皮肤颜色及温度变化。4.准确记录出入量：应有专人记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并动态监测尿量及尿比重，若患者尿量>30ml/h，提示休克好转。护理措施精选课件CVP与补液的关系CVPBP

原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管补液试验精选课件二、改善组织灌注，促进气体正常交换（1）休克体位：中凹卧位（2）抗休克裤的应用：（3）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除。（4）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼吸功能，并维持呼吸道通畅。护理措施精选课件三、维持正常体温：（1）监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。（2）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖，，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。（3）降温：高热护理给予物理降温，必要时给予药物降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮肤护理。（4）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存血置于常温下复温后再输入。护理措施精选课件四、观察和防治感染（1）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。（2）避免误吸所致肺部感染，给予雾化吸入，以利痰液稀释和排出。（3）加强留置尿管的护理，预防泌尿系感染。（4）保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，遵医嘱合理使用抗生素。护理措施精选课件五、预防皮肤受损和意外受伤（1）预防压疮：病情许可时，协助患者每2小时翻身、叩背1次，按摩受压部位以预防压疮。（2）适当约束：对于烦躁或神志不清的患者，加床旁护栏以防坠床，必要时