剖宫产手术的配合及产后出血的急救

剖宫产手术的配合及产后出血的急救剖宫产：是经腹壁切开子宫取出已达成活胎儿及其附属物的手术。附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。2020/11/32胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。2020/11/33胎膜：是由绒毛膜和羊膜组成。脐带：是由胚胎发育过程中的体蒂发展而来。足月胎儿的脐带长30-70cm，平均约50cm。内有一条管腔大而管壁薄的脐静脉和两条管腔小而管壁厚的脐动脉，血管周围有保护脐血管的胚胎结缔组织，称华通胶。羊水为充满于羊膜腔内的液体。正常足月妊娠羊水量约1000ml，比重为，呈中性或弱碱性，ph7.22020/11/342020/11/352020/11/362020/11/37适应症1.绝对指征：头盆不称、骨产道或软产道异常、横位、胎盘早期剥离、脐带脱垂等。2.相对指征：胎儿窘迫、多胎妊娠、母体合并有疾病、巨大儿、有剖宫产史等。2020/11/38禁忌症：死胎或胎儿畸形，不应行剖宫产终止妊娠前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁、或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。2020/11/39完全性前置胎盘：子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，初次出血时间早，约在妊娠28周左右，反复出血量较多部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖，出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超过子宫颈内口。初次出血时间晚，多于妊娠37-40周。2020/11/3102020/11/3112020/11/312胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。2020/11/3132020/11/314如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐形出血或内出血。当内出血过多向宫颈口外流出时，形成混合性出血。当胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，为显性出血或外出血。有时出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。2020/11/315显性剥离

隐形剥离混合性剥离2020/11/316胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛。轻型以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高症。2020/11/317麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉特殊情况采用局麻或全麻2020/11/318手术切口：下腹部耻骨联合上2cm横切口脐耻之间下腹正中纵切口2020/11/319手术方式1.子宫下段剖宫产术弧形切开子宫下段的膀胱腹膜反折，分离并下推膀胱，在子宫前壁正中做一小横切口2.子宫体部剖宫产术在子宫体部正中做纵形切口，长约10cm3.腹膜外剖宫产于腹膜外切开子宫下段，取出胎儿及胎盘胎膜的手术。2020/11/320手术体位：仰卧位或左侧倾斜10-15度2020/11/321用物准备剖一(布的洞巾，10块纱布，两块小巾，4块小干纱），一次性剖腹包，剖腹器械，两个22号刀片，可吸收线，5ml注射器，吸引器圈，切口贴，愈脐贴，尿布湿,胎心监护仪，缩宫素，复苏台，小儿体重称，小儿吸痰器，小儿抢救药物，皮尺，听诊器等。2020/11/3222020/11/3232020/11/3242020/11/3252020/11/3262020/11/3272020/11/3282020/11/3292020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/3332020/11/3342020/11/3351.常规下腹部消毒2.切开腹壁3.洗手探查，两块湿纱布保护两侧附件4.显露膀胱腹膜反折，左手用艾力斯提起反折处，右手用腹膜剪剪开，下推膀胱5.22号刀与子宫下段腹膜反折切缘下2cm中线处，横行切开子宫肌层2-3cm,用手将子宫切口钝性横向撕开10-12cm。2020/11/3366.备好吸引器，递血管钳或艾力斯刺破羊膜囊，吸尽羊水，术者右手伸入宫腔于胎头后下方向向上抬起2020/11/337胎头，术者右手或助手下压宫底以助胎头娩出，胎儿娩出后，挤出胎儿口、鼻腔中的黏液，双手扶持头部娩出胎体。2020/11/3387.递两把直血管钳夹闭脐带，剪刀剪断。新生儿交于台下接生者处理。2020/11/3398.递艾力斯夹持子宫切缘，缩宫素20U注入宫体，按摩宫底，牵拉脐带娩出胎盘和胎膜，递有齿卵圆钳夹持干纱布擦拭宫腔，确认无残留的胎膜及胎盘组织。同时接生者在台下完成新生儿的评分，断脐，测量身高体重等。2020/11/340如果在使用缩宫素后子宫仍收缩不好，可静脉推注10ml葡萄糖酸钙5-10min，以增加缩宫素的敏感性。2020/11/3412020/11/3422020/11/343新生儿护理1.清理呼吸道吸除新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水，新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅。2.Apgar评分10分为正常，7分以上只需进行一般处理；4-7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施恢复。4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时分别评分，直至连续两次均大于等于81分钟评分反映在宫内的情况，5分钟以后评分反映复苏效果。2020/11/344Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序依次为皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。复苏有效顺序依次为心率、反射、皮肤颜色、呼吸、肌张力。肌张力恢复越快恢复越好。

体征0分1分2分每分钟心率0<100>=100次每分钟呼吸0浅、慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红3.处理脐带2020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/3492020/11/350和妈妈早接触，1-5分钟2020/11/3519.递1号可吸收线连续全层缝合子宫，递湿纱布长镊子检查子宫、双附件有无异常。然后清点器械、缝针、纱布等，常规关闭腹腔。10.根据具体情况处理胎盘。轮状胎盘分叶胎盘2020/11/352球拍状胎盘2020/11/35311.术毕，术者压迫宫底，挤出宫腔内积血块，术者将手伸入阴道，以利引流。用碘伏纱球消毒外阴，将卡孕栓塞入阴道。12.将新生儿包裹好躺在妈妈两腿之间，安全护送病人回病房，做好交接班。注意事项1.术前检查抢救用物的性能和数量，保证一旦出现紧急情况抢救用物能及时发挥作用。2.手术开始打开复苏台和脐带卷，保持脐带卷的无菌性3.娩出胎儿的时间段巡回护士一定不要离开手术间4.如果孕妇有合并症、早产、前置胎盘、胎盘早剥、2020/11/354RH阴性等，手术开始前要通知新生儿科医生和助产士到场。2020/11/355如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。

2020/11/3562020/11/3572020/11/3582020/11/3592020/11/3602020/11/3612020/11/362产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。在我国居产妇死亡原因的首位，其中80%发生在产后2小时之内。短时间内大量失血迅速发生失血性休克，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退—席汉综合征。主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。2020/11/3632020/11/364子宫收缩乏力占产后出血总数的70%-80%（1）全身因素：产妇精神过度紧张；产程过长或难产；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂（2）局部因素：子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展失去弹性；子宫肌水肿，如妊娠高血压综合征或严重贫血；子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫正常收缩；子宫肌壁损伤（剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多）；胎盘早剥所致子宫胎盘卒中等2020/11/365临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。

不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血收缩乏力2020/11/366胎盘因素1.胎盘滞留膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；使用缩宫素不当，使剥离后的胎盘嵌顿于宫腔内；胎盘剥离不全，剥离面血窦开放致出血。2.胎盘粘连或植入3.胎盘部分残留当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。4.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；

5.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带2020/11/367软产道损伤

胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；

2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；

4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；

5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。2020/11/368凝血功能障碍任何原因的凝血功能异常均可以引起产后出血。其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊高症、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留太久等均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血，凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大出血。2020/11/369容积法目测法面积法称重法容积法+称重法测量方法产后出血测量方法2020/11/3701.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。

2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。

4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

5.容积法+称重法：

出血量（ml）=容积法测量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]

2020/11/371如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。

2020/11/3722020/11/3732020/11/374产后出血的预防措施（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；

（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；

（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U。（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；

（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；2020/11/375（六）胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；

（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；

（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：2020/11/376如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。

2020/11/377产后出血的处理子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩软产道裂伤:缝合止血

胎盘因素：原则是助娩胎盘凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子处理2020/11/378（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩可以通过使用缩宫素、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。

1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。

2.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；

3.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；4.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置气囊的，起到填塞压迫止血的作用；；

8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；2020/11/3795.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞6.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘

1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。

2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。

3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。

4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。

5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。2020/11/380软产道损伤缝合止血凝血功能障碍血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。健康就是幸福2020/11/3812020/11/382

产后出血常用物品2020/11/383如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。

2020/11/384

产后出血性休克的监测

1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；

2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；2020/11/385

监测指标

1.休克指数(shockindex)估计出血量：公式：休克指数=心率÷收缩压正常值为0.5

表：休克指数与失血量关系休克指数

估计失血量

失血占总比例

1.0

1000

20~30

1.5

1500

30~40

2.0

2000

40~50【例】心率120次/分,收缩压80mmHg,休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml

2020/11/3862.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg

一般情况下，收缩压<80mmHg，估计出血已>1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。4.脉搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；2020/11/387

休克的急救治疗综合措施补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液

纠正酸中毒应用利尿剂应用心、血管活性药应用纳络酮抗感染纠正的指标2020/11/388产后出血性休克的急救治疗（一）综合措施

1.立即止血；2.关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立2~3条静脉通道，安置尿管。

2020/11/389（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；

2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：

A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；

B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；2020/11/390C.输血：补充失血量的1/3~2/3。输全血量：液体量=1:3全血(新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆