河南省建筑安全类表格

#/14目录一、安全检查记录表二、安全技术交底三、安全责任目标考核记录表四、施工现场安全防护用品使用登记表五、班组班前安全活动记录表六、三级安全教育登记卡七、安全教育登记表八、施工现场文明施工检查验收表九、河南省安全文明工地申报表

安全检查记录表工程名称检查单位检查人员记录人检查日期检查记录：检查评价：

安全技术交底工程名称施工部位或层次施工内容交底项目交底日期交底内容：交底人被交底人项目负责人执行情况安全员： 年月日

安全责任目标考核记录表工程名称被考核部门（人）考核日期责任标执行情况存在问题考核意见考核单位： 考核负责人： 年月日

施工现场安全防护用品使用登记表工程名称：产品名称规格型号数量生产厂家进行时间合格证备注注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。项目负责人： 填表人： 填表日期： 年月日

班组班前安全活动记录表班组名称参加人数 作业部位工内容安全措施及注意事项班组长签字「早A 活动日记录人 期工程名称：表工程名称：班组名称参加人数作业部位工作内容安全措施及注意事项班组长签记录人活动日

字期三级安全教育登记卡工程名称：姓名性别文化程度工种身份证号码进场日期退场日期家庭地址考试成绩三级安全教育内容公司教教育人签名受教育人签名教育时间项部教教育人签名受教育人签名教育时间班组教

受教育人签名教育

时间受教育人签名教育

时间工程名称教育类别主讲部门主讲人教育日期受教育部门（人员）参加人数

工程名称：序号项目检查验收内容检查验收结果1制 度有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、社区服务等制度和措施

2图牌与安全标志施工现场进口处应设置整齐明显的"五牌一图”安全标志应设在醒目及有针对性的地方标牌制作、挂设应规范整齐，字体工整3施 工场 地工地的场地应在硬化处理，平整坚实。有规定做砼地面的应在砼地面道路平整畅通，不积水施工场地应有良好排水措施，排水畅通现场有绿化布置，设有吸烟室4现 场围 档围墙及大门应按规定要求设置，做到坚固、整洁、美观门头应设置企业标志进入施工现场的人员应佩戴工作卡5车辆冲洗按规定要求设置进出车辆冲洗设施6材 料堆 放建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定位置堆放各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌，并堆放整齐7现 场防 火按规定要求配备灭火器材并配置合理按规定要求办理动火审批手续8保 健急 救配备有医务室或保健医药箱及急救器材有经培训的急救人员9现 场住 宿在建工程不得兼作住宿施工作业区与办公、生活区有明显划分，并设置导向牌宿舍及办公室应坚固、美观、通风，防火、防潮湿、用电符合有关规定，有消署和防蚊虫叮咬措施床铺生活用品放置整齐。宿舍周围环境卫生安全10生活设施按规定要求设置各类生活设施，并符合有关安全、卫生、防火等要求检查验收意见：年月日项目负责人技术负责人施 工员安 全员河南省安全文明工地工程名称： 申请单位： 申请时间： 河南省建设厅监制填表说明1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写。2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。3、本表在开工后一月内，报项目所在地省辖市建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）按照有关规定进行条件审查，决定是否接受申请。4、本表一式两份，省辖市建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）和工程项目总承包单位各存一份。

工程名称工程造价工程地址建筑面积结构类型层数/高度开工日期年月日拟竣工日期年月日施工总承包单位单位名称专业类别资质等级电话法定代表人项目负责人资质等级地址邮政编码监理单位单位名称资质等级电话项目