儿科呼吸衰竭时高频通气的应用

高频通气高频通气(HFV)为近20余年来新的通气模式递送小潮气量(通常为小于或等于解剖死腔量)FDA将HFV定义为每分钟呼吸机递送频率>150次气体交换与常规呼吸机不同呼气方式有主动、被动两类常用的HFV有高频震荡通气（HFOV）及高频气流阻断（HFFI）两类现在是1页\一共有71页\编辑于星期四MEDLINE中检索到的高频通气病例数现在是2页\一共有71页\编辑于星期四呼吸机相关性肺损伤容量性肺损伤(volutrauma)不张性肺损伤(atelectrauma)不张性损伤和容量性损伤的联合作用所致的肺损伤

现在是3页\一共有71页\编辑于星期四呼吸机相关性肺损伤的病理生理剪切力作用致肺泡上皮损伤肺泡毛细血管渗漏表面活性物质的破坏和生物活性的下降炎症介质的参与导致肺进一步损伤全身炎症反应综合征所致的远端器官损伤

现在是4页\一共有71页\编辑于星期四常频呼吸机诱导的肺损伤气压伤

气体漏入胸膜腔气体进入间质间隙（PIE）肺复张时支气管、肺泡连接处撕裂导致肺泡萎陷现在是5页\一共有71页\编辑于星期四PIP45cmH2O时对肺的影响Control5min20min现在是6页\一共有71页\编辑于星期四常频呼吸机诱导的肺损伤牵张性损伤毛细血管跨膜压改变导致毛细血管内皮、上皮损伤增加了肺泡内蛋白性物质的漏出促使肺不张现在是7页\一共有71页\编辑于星期四常频呼吸机应用后导致肺实变、过度充气及透明膜形成高频通气时肺充气一致无透明膜形成常频呼吸机诱导的肺损伤现在是8页\一共有71页\编辑于星期四肺泡水肿透明膜形成常频呼吸机诱导的肺损伤现在是9页\一共有71页\编辑于星期四常频呼吸机诱导的肺损伤肺出血、肺水肿现在是10页\一共有71页\编辑于星期四常频呼吸机诱导的肺损伤生物化学性损伤生物化学因子导致的肺损伤肺泡内纤维细胞增生肺不张促进了化学介质的释放肺介质的释放导致其他脏器的损害细胞的变化巨噬细胞上皮细胞、内皮细胞血小板中性粒细胞改变介质的改变细胞因子白三烯血小板活化因子血酸素肿瘤坏死因子补体蛋白IL1、8现在是11页\一共有71页\编辑于星期四正常及损伤后的肺泡改变现在是12页\一共有71页\编辑于星期四现在是13页\一共有71页\编辑于星期四HFOV与CMV的差异

CMV0～150次/分4～20ml/kg0～>50cmH2O低

HFOV180～900次/分0.1～5ml/kg0.1～5cmH2O正常通气频率潮气量肺泡压呼气末肺容量现在是14页\一共有71页\编辑于星期四atelectasisoverdistentionCMVHFOV现在是15页\一共有71页\编辑于星期四CMV/HFOV压力曲线InjuryInjury现在是16页\一共有71页\编辑于星期四高频振荡通气（HFOV）Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994现在是17页\一共有71页\编辑于星期四高频振荡通气（HFOV）现在是18页\一共有71页\编辑于星期四HFOV气体交换机制直接对流Taylor传播摆动式充气不对称的流速心源性的气体混合分子弥散现在是19页\一共有71页\编辑于星期四HFOV气体交换机制现在是20页\一共有71页\编辑于星期四HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图HFO：高频振荡通气；CMV：常规通气；MAP：平均气道压现在是21页\一共有71页\编辑于星期四常频通气下肺泡压力变化近端气道5mm气道2mm气道MAPPIPPEEP20cmH2O不同气道的压力变化幅度现在是22页\一共有71页\编辑于星期四高频通气下肺泡压力变化近端气道5mm气道2mm气道MAPPIPPEEP3cmH2O不同气道的压力变化幅度现在是23页\一共有71页\编辑于星期四高频通气时的肺泡容量变化吸气吸气呼气呼气常频通气高频通气呼气现在是24页\一共有71页\编辑于星期四现在是25页\一共有71页\编辑于星期四高频通气改善肺泡的稳定性PIP34cmH2OPEEP9cmH2OHFOV

振幅16cmH2OMAP20cmH2OCMV现在是26页\一共有71页\编辑于星期四现在是27页\一共有71页\编辑于星期四不同种类的高频呼吸机Testedventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog2000,Stephanieversion2.01andInfantStar现在是28页\一共有71页\编辑于星期四SLE5000现在是29页\一共有71页\编辑于星期四现在是30页\一共有71页\编辑于星期四现在是31页\一共有71页\编辑于星期四现在是32页\一共有71页\编辑于星期四高频通气的优点:合适的肺通气容量策略时于吸气过程中募集更多的肺泡、增加肺容量有利方面： -促使气体分布均匀-减少区域性肺不张-增加了气体交换区域、通气灌注比例更合适

-减少肺内分流 -减少用氧时间现在是33页\一共有71页\编辑于星期四高频通气的两种明显不同的临床应用目的

(twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV)LimitingPrssureExposure常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等,将MAP比常频呼吸低10%-20%OptimizingLungVolume用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频高2-5cmH2O现在是34页\一共有71页\编辑于星期四合适肺容量策略时高频通气优越性:有利方面: -增强气体交换 -吸气、呼气过程中容量波动少 -减少区域性的过度膨胀及牵张性损伤 -减少气压伤现在是35页\一共有71页\编辑于星期四HFOV应用及适应症应用作用减轻潜在容量/气压伤危险降低吸入氧浓度对存在的肺部损伤愈合(如气漏)适应症肺气漏重症均匀性肺部疾病(RDS,ARDS)重症非均匀性肺部疾病(MAS)肺发育不良(膈疝)等现在是36页\一共有71页\编辑于星期四高频通气指征CMV在下列条件下氧合仍不理想并有可能导致呼吸机相关性的肺损伤:平均气道压力（Paw）>15吸气压力(PIP)>30FiO2>0.6呼气末正压(PEEP)>10氧合指数(OI)>15OI=Paw×FiO2PaO2现在是37页\一共有71页\编辑于星期四高频通气需要达到的目标:在可允许的高碳酸血症情况下减少肺损伤降低氧要求维持SPO2>85%维持PaO2>55mmHg在维持pH>7.25情况下,允许较高的PaCO2（监测乳酸、四肢灌注、及心功能情况）当血气好转病情稳定FIO2<0.6可考虑降MAP现在是38页\一共有71页\编辑于星期四HFOV基本设置平均气道压MAP（CPAPorPEEP）△P（振幅）频率（Hz）1Hz=60次呼吸/分钟FiO2

高容量策略：较CMV压力高2-5cmH2O低容量策略：较CMV压力低2-3cmH2O现在是39页\一共有71页\编辑于星期四压力时间振幅(△P)呼吸频率(呼吸周期)平均气道压现在是40页\一共有71页\编辑于星期四初调HFVHFOV：MAP：比常频呼吸机高2～5cmH2O(用于RDS或ARDS的治疗）振幅(P)：初置于30-35cmH2O(根据胸廓运动和PaCO2值加以调整)吸气时间：多数先置于33%FIO2:根据氧合状态决定频率:根据不同年龄设置现在是41页\一共有71页\编辑于星期四氧合的设置2个主要决定因素:FiO2平均气道压力(Paw)以调节平均气道压力解决肺不张和过度充气状态必须应用平均气道压力复张肺泡萎陷区肺不张及充气过度均可导致肺血管阻力增加现在是42页\一共有71页\编辑于星期四肺开放策略容量压力肺过度充气区安全区域肺不张区域尽量避免两个损伤区应置于安全窗区域内Froese,CCM,1997现在是43页\一共有71页\编辑于星期四改善通气排除CO2可采用增加振幅减少通气频率增加吸气时间或抽出气管插管外气囊(cuff)中的气体现在是44页\一共有71页\编辑于星期四振幅(△P)振幅增大=潮气量增大临床上见胸廓的震荡运动(“wiggle”)现在是45页\一共有71页\编辑于星期四高频通气时呼吸率与CO2的排除HFOV时频率与CO2的排出已不存在线性关系频率越高振荡容量越低其结果:过快的频率反而使CO2排泄减少现在是46页\一共有71页\编辑于星期四时间较低频率时产生较大的容量可增加CO2的排除频率()Hertz=4Hertz=8现在是47页\一共有71页\编辑于星期四频率的设置应用合适的共振频率不同年龄肺共振频率有差异现在是48页\一共有71页\编辑于星期四图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择0300450-600600-1200现在是49页\一共有71页\编辑于星期四开始的频率设置开始频率的设置每次频率的调节范围½to1Hz病人分类Ｈz早产儿10to12足月儿8to10儿童6to8成人5to6现在是50页\一共有71页\编辑于星期四HFV初始设置与调节参考高频通气开始时先将FiO2设于1.0Paw(MAP)比常规呼吸机>3cmH2O每次增加Paw(MAP)2cmH2O直至达到满意的氧合当SPO2稳定后可逐渐降低FiO2

HFV后半小时必须摄X光胸片将肺的扩张度维持于第9后肋SPO2应维持于>85%现在是51页\一共有71页\编辑于星期四调吸气时间开始设置(iT)于33%(在应用其他可调节的手段后,如果CO2不能很好排除，必要时可考虑增加iT最大可至50%,允许递送较大的潮气量）现在是52页\一共有71页\编辑于星期四调振幅(△P)开始时调于30上下,每次增加5,直到看到明显的胸廓震荡上机后30～60分钟必须监测PCO2,但可采用允许性高PCO2策略现在是53页\一共有71页\编辑于星期四CMV与HFOV联合应用问题HFOV时一般不需要设置IMV现在是54页\一共有71页\编辑于星期四IMV时对HFOV的影响IMV=504次HFOV间IMV1次IMV=2516次HFOV间IMV1次现在是55页\一共有71页\编辑于星期四现在是56页\一共有71页\编辑于星期四HFOV时出现某些问题时的思考低PaO2肺未复张?(提高MAP重复摄片)肺过度扩张?(下调MAP)气漏?气道阻塞?气管插管漏气?现在是57页\一共有71页\编辑于星期四高PCO2时考虑气管插管漏气?并发气胸?胸廓震荡度过小?(增加振幅胸部X光检查)

如无上述问题考虑下调频率

HFOV时出现某些问题时的思考现在是58页\一共有71页\编辑于星期四持续酸中毒/低血压容量不足?心肌收缩力下降肺过度扩张?(重复胸部X片下调MAP)HFOV时出现某些问题时的思考现在是59页\一共有71页\编辑于星期四撤机下降FiO2至0.6后降MAP当X线显示肺过度充气时先降MAP每次降1～2cmH2O(维持胸廓于8.5～9个肋)至8cmH2O气漏时应先降MAP再降FiO2当FiO2≤0.3,MAP8cmH2O,可直接撤机或转成常频后撤机现在是60页\一共有71页\编辑于星期四平均气道压力可影响肺的灌注有时需要增加容量或应用正性肌力药物以增加前负荷改善心功能如果不能顺利降低FiO2必要时需考虑肺复张手法增加平均气道压力或其他的治疗方法如NO吸入等ECMOHFV时注意点(1)现在是61页\一共有71页\编辑于星期四HFV注意点(2)必须经常观察胸廓运动（如病人体位更改后震荡幅度改变）如果胸廓运动度减弱还需要考虑以下问题:气管插管脱位气管插管阻塞肺顺应性降低气胸(常见为单侧性)现在是62页\一共有71页\编辑于星期四注意点(3)

HFV时气道吸引用闭合式吸引或脱开吸引?吸引时间间隔?优点:减少黏液分泌物,改善通气与胸廓运动缺点:肺容量丢失现在是63页\一共有71页\编辑于星期四肺复张HFOV下列情况下要进行肺复张:吸引后意外的脱管不能降低FiO2时如果需要反复增加平均气道压力时现在是64页\一共有71页\编辑于星期四肺复张手法深、大呼吸的复张手法使肺泡复张例:停止高频震荡通气后在原来的基础上增加Paw10cmH2O，维持30秒,再恢复震荡可能并发症:气胸血液动力学不稳定现在是65页\一共有71页\编辑于星期四高频通气并发症血液动力学改变(由于增加胸腔内压力减少了前负荷)气胸气管插管移位粘液分泌物阻