唾液腺肿瘤FNA细胞病理诊断要点1

唾液腺肿瘤-FNA和

细胞病理诊断要点－1

PifuLuo,MD,PhD,FCAPDirectorandChiefPathologistDepartmentofPathologyKingMedDiagnostics

August6,2016唾液腺正常组织细胞结构：腺体：浆液腺粘液腺混合腺导管：大导管中导管小导管血管：小动脉小静脉神经：基质：纤维胶原分泌物唾液腺正常组织细胞结构：导管：A:外分泌导管B:

叶间导管C:腺泡间导管D:p63stain血管：小动脉小静脉毛细血管基质/间质唾液腺正常组织细胞结构：腺体：浆液腺细胞粘液腺细胞混合腺细胞导管：导管上皮细胞基底细胞肌皮细胞血管：血管内皮细胞毛细血管丛淋巴：淋巴管淋巴细胞基质：成纤维细胞胶原物质各种分泌物唾液腺正常组织细胞结构：腺体：A:浆液腺B:粘液腺C:混合腺D:混合腺肿瘤种类繁多很多肿瘤很罕见恶性肿瘤细胞学上很友好(LowGrade)不同的肿瘤有同样的特点和病理改变囊性变、淋巴间质/背景、鳞状分化嗜酸细胞、透明细胞、皮脂分化等同类肿瘤出现其它部位（主要腺体器官）多类肿瘤出现在同一唾液腺肿瘤位置表浅，FNA诊断简单、易行、经济病理诊断可靠、金标准，再决定治疗方案少数病例难以准确诊断、鉴别诊断多辅助检查（IHC）特异性不强结合临床，等于白说唾液腺肿瘤临床特点先天性囊肿(Congenitalcyst)多形性腺瘤（Pleomorphicadenoma）单纯腺瘤(Monomorphicadenoma)Warthin’stumor粘表癌(Mucoepidermoidcarcinoma)Aciniccellcarcinoma恶性淋巴瘤(Malignantlymphoma)转移恶性肿瘤(MetastaticCa/Sar/MM)常见囊性变唾液腺肿瘤唾液腺炎症(Sialadenitis,SS)阻塞性囊肿(Obstructivecyst)淋巴上皮囊肿/病变/癌

(Lymphoepithelialcyst/lesions)Warthin’stumor皮脂淋巴腺瘤

(Sebaceouslymphadenoma)粘表癌(Mucoepidermoidcarcinoma)Aciniccellcarcinoma转移恶性肿瘤

(Metastaticmalignancies)具有淋巴背景的唾液腺肿瘤粘表癌(Mucoepidermoidcarcinoma)Aciniccellcarcinoma嗜酸细胞病变(OncocyticLesions)上皮－肌上皮癌

(Epithelial-myoepithelialCa)腺癌(Adenocarcinoma)透明细胞癌(Clearcellcarcinoma)转移性癌(Metastaticcarcinomas)具有透明细胞的唾液腺肿瘤Warthin’stumor多形性腺瘤（Pleomorphicadenoma）粘表癌(Mucoepidermoidcarcinoma)Aciniccellcarcinoma嗜酸细胞病变／腺癌

(Oncocyticlesions/adenoCa)转移嗜酸细胞癌

(Metastatic

HurthlecellCa)具有嗜酸细胞的唾液腺肿瘤正常唾液腺组织(Salivarytissue)皮脂腺瘤(Sebaceousadenoma)皮脂淋巴腺瘤

(Sebaceousymphadenoma)多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)单纯腺瘤(Monomorphicadenoma)Warthin’stumor粘表癌(Mucoepidermoidcarcinoma)具有皮脂分化唾液腺肿瘤多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)脂肪瘤(lipoma)肌上皮瘤

(Myoepithelioma)肌上皮癌

(MyoepithelialCa)上皮－肌上皮癌

(Epithelial-myoepithelialCa)梭形鳞癌(Squamouscellcarcinoma)各种肉瘤(sarcomas)恶黑(malignantmelenoma)具有梭形细胞的唾液腺肿瘤腮腺导管癌

(Salivaryductaladenocarcinoma)粘表癌(MucoepidermoidCa)多形性低级别腺癌(Pleomorphicadenocarcinomaoflowgrade)腺样囊性癌

(AdenoidcysticCa)基底细胞腺癌(BasalCellAdenoCarcinoma）转移腺癌(Metastaticadenocarcinoma)……具有腺性分化唾液腺肿瘤具有鳞状分化唾液腺肿瘤多形性腺瘤粘表癌鳞癌（原发／转移）具有基底细胞特征唾液腺肿瘤单纯腺瘤腺样囊性癌(AdenoidcysticCa)基底细胞癌／腺癌（BCC/BCAC）小细胞特征唾液腺肿瘤小细胞癌(smallcellcarcinoma)恶性淋巴瘤(malignantlymphoma)实性腺样囊性癌(AdenoidcysticCa)具有……唾液腺肿瘤熟悉唾液腺正常细胞组织学特征掌握肿瘤的临床特征和知识细心观察，发现病变的细胞组织特征观察基质/背景，通向准确诊断的船票非常熟悉鉴别诊断善于使用辅助检查(IHC),了解其局限性到哪里,说哪里话不过度诊断，也不诊断不足老练地临床沟通能力(goodat)唾液腺肿瘤诊断要领SectionI

常见良性唾液腺肿瘤/病变多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma）单纯腺瘤(Monomorphicadenoma)Warthin’stumor基底细胞腺瘤(basalcelladenoma)/基底细胞肿瘤(basalcellneoplasms)肌上皮瘤(Myoepithelioma)Schwannoma

(Spindlecellneoplasms)肉芽肿病变(Granulomatous/sarcoidosis(类肉瘤)囊肿病变(Cysticlesions)常见良性唾液腺肿瘤及其鉴别诊断临床特征：多形性腺瘤(PA,混合良性腺瘤）最常见的唾液腺肿瘤（50-70%，包括儿童和青少年）,80%在腮腺（尾部表浅部位），其余腺体各10%多见于女性，高峰年龄40-60岁生长慢、无痛，颌下和舌下腺肿瘤会导致呼吸/吞咽困难、声嘶等肿瘤多为单灶实性、局部囊性变，可动、包膜完整、边界清楚,1-7cm病理特征：多形性腺瘤细胞丰富,大量多形上皮、肌皮细胞和间质细胞成分，呈大分枝、小樑或扁平排列，与特征性的基质混合细胞多形而得名，圆、卵圆、梭形等，良性光滑的胞核和染色质特征多种细胞成分，鳞状、嗜酸、皮脂腺和间质细胞等偶见核内假包涵丰富纤毛绒球和粘液样基质，特征性亮紫红色（难以忘怀）可见囊性变，鳞状上皮化生，嗜酸细胞化生特检/IHC/分子诊断：多形性腺瘤鉴别诊断:CellularPA,单纯PA，PLGA，AdenoidcysticCa辅助检查:PAS,PASD,Mucicarmine,基质Alcianblue+免疫组化染色：上皮：CK，CEA，EMA肌皮：p63,calponin,GFAP,S100,Vim,SMA分子检测：unnecessary70%

PA

8q12重排12球4-15重排多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma

PA,Mixedtumor)单纯腺瘤(Monomorphicadenoma)

SpindlecellPACellularPAIncreasecellularity;Nuclearpleomorphism(Bizarrecells–monsters)Mitoticfiguresmaybepresent,noatypicalmitosesAtypicalPA(transformationtoacarcinoma)Hypercellularity,morphologicalatypia(cellularanaplasia)Increasemitoticactivity,includingatypicalmitosesProminentzonesofhyalinization(玻璃样变)andnecrosisCarcinomaEXPA(CEPA,malignantmixedtumor)混合性腺瘤的各种表型及鉴别诊断混合性腺瘤的各种表型及鉴别诊断临床特征：

多形腺瘤转癌

(CaexPA)恶性唾液腺上皮肿瘤，源于/混于PA12%恶性唾液腺肿瘤,4-6%ofPA,2-4%alltumor男女无别，60-70多见腮腺肿瘤近期快速增大(3-6Months),面瘫,固定恶变2-50年（20yrs,<2%/5yrs,10%/15yrs)腮腺>颌下腺>小腺体肿瘤边界不清,1-17cm出血、坏死、囊变、固定病理特征：FNA：细胞>>stroma,细胞明显异形、坏死、核分裂、不典型核分裂Samplingerror,Piffalls临床快速增大肿瘤，不能凭FNA建立良性诊断PA广泛玻璃化，包膜浸润临近器官组织浸润，PNI广泛取材，

避免漏诊HighgradeLowgrade特检/IHC/分子诊断：鉴别诊断:CellularPA,单纯PAAtypicalPAIntracapsularCEPA(Ca,但无包膜外浸润)Truemalignantmixedtumor(carcinosarcoma,新发癌肉瘤）免疫组化染色：Her2+++分子检测：LOHon8q,12q,17pp16homozygousdeletionp53mutation临床特征：Warthin’sTumor（）第二常见的唾液腺肿瘤（5-12%）多见于男性，高峰年龄50-70岁，RF－吸烟无痛，10%双侧，12%多灶几乎都在腮腺后下部浅层可与其他肿瘤同时发生，PA，mPA,BCA,AdenoidCCa,AcinicCCa,单灶多囊质软，包膜边界清楚，1-8cm病理特征：Warthin’sTumor丰富的嗜酸细胞和淋巴细胞组成嗜酸细胞，圆和卵圆形核，嗜酸颗粒胞浆小圆淋巴细胞常见囊性变，背景污脏、多碎屑偶见鳞状上皮化生上皮在表，淋巴在里，排列规则有序特检/IHC/分子诊断：鉴别诊断:Cystadenoma,OncocytomaMECa，AciniccellCaHurthlecellCa(infarct时)辅助检查:PTAHformitochondria(blueblackgranules)免疫组化染色：上皮：CK，CK7，EMAp63,calponin,GFAP,S100淋巴细胞：CD56,CD20,CD3,CD4,CD8分子检测：unnecessary6p重排11q;19p转位Warthin’sTumor注意要点：鳞状化生变性纤维化梗死坏死出血假浸润核分裂恶变罕见Warthin’sTumor临床特征：基底细胞腺瘤（基底细胞肿瘤）2%所有唾液腺肿瘤无性别差异，年龄40-90岁多在腮腺(70%),20%在上唇、上腭无痛，溃疡,if上唇、上腭灰红实性质硬，~4cm边界清楚,常无包膜肿瘤表面溃疡细胞丰富,大量小圆的基底细胞呈实性、小樑、管状等排列而分为多种亚型细胞小而圆，高核浆比，染色质深染，故名基底细胞肿瘤间质稀少，少量胞外嗜酸性，无形的基底膜样/胶原样物质与瘤细胞混合两层细胞：内层，上皮细胞；外层，肌上皮细胞，呈栅栏排列可见鳞状化生病理特征：基底细胞腺瘤(基底细胞肿瘤)基底细胞腺瘤特检/IHC/分子诊断：鉴别诊断:单纯、多形腺瘤实性囊腺癌基底细胞腺癌牙釉质母细胞瘤辅助检查:电镜上皮：微绒毛、紧密连接、致密小体肌皮：微丝、致密小体免疫组化染色：上皮：CK，CEA，EMA肌皮：p63,calponin,S100分子检测：unnecessary失去杂合子16q12-13鉴别诊断多，包括良性和恶性肿瘤单纯、多形腺瘤实性囊腺癌基底细胞腺癌,基底细胞癌牙釉质母细胞瘤细胞形态类似，难以区别良性或者恶性FNA/细胞病理诊断为基底细胞肿瘤－acceptable确诊基于更多的组织病理标本和典型H&E特征PN,Mitosis,Necrosis包膜完整性，与周围组织器官的关系，粘连生长方式：浸润生长，局限生长基底细胞肿瘤(Basalcellneoplasm)-FNAapproach临床特征：肌上皮瘤（Myoepithelioma）又名：肌皮腺瘤1.5%所有唾液腺肿瘤无性别差异，年龄带宽，常见30-60岁腮腺>软硬腭>颌下腺>舌下腺无痛，生长慢灰白灰黄，平滑实性凸出，边界清楚肿瘤，~5cm肌上皮瘤（Myoepithelioma）细胞丰富,成族成团大小均一，片、索、岛状和多角排列细胞梭形（最多），上皮样卵圆形，浆细胞样形态和透明细胞异形性小，未见不典型核胞浆稀少红染（DQ)，少量紫红粘液样间/基质，无毛线绒球和光滑球状无腺、管状结构或排列病理特征：特检/IHC/分子诊断：鉴别诊断:单纯/多形腺瘤,BCA,Epi-myo癌,MyoCa

平滑肌肿瘤,梭形鳞癌RCC(clearcellca)辅助检查:

EM:myofilaments特染：AlcianBlue+,Mucin-免疫组化染色：CK,CEA,EMA,p63,calponin,SMA,S100,GFAP,SMMHC分子检测：unnecessaryChrom1,9,12,13alterationt(1;12)(q25;q12)del(9)(q22.1q22.3)del(13)(q12q22)肌上皮瘤（Myoepithelioma）临床特征：雪旺氏神经纤维瘤(Schwannoma)最常见的外周神经肿瘤无性别差异，30-60岁头颈最常见（45%）良性，但可向颅底生长，致视觉障碍，侵袭骨鼻窦、鼻咽可致鼻出血，阻塞，听神经瘤不均一实性肿瘤,～5cm囊变散在型(90%),存在NF2gene-merlinprotein(Schwannomin)NF2缺乏-多发,双侧,多丛

中等量紧揍拥挤的梭形细胞混合胶原样基质包裹血管，形成无规则，龙蛇起舞般的束状、栅栏排列细胞梭形，无明显分界，形状不一，中等异形；核深染，有的呈波浪状

古老型细胞变异大，核分裂极少典型者AtoniA

&

B,各种变异型:melanotic,plexiform,NB-like,epitholioid,glandular病理特征：雪旺氏神经纤维瘤（Schwannoma）特检/IHC/分子诊断：鉴别诊断:平滑肌肿瘤/肉瘤良恶性外周神经鞘瘤SpindleMM,SqCC梭形细胞肿瘤,SFT,FH电镜：Lusebody(collagen)免疫组化染色：S100强+,GFAP,Leu7,CD34(epi~),其余(－)Ki67<5%分子检测：unnecessarylossmerlin(schwannomin)losschrom22(cellular~)NF2(plexiform~)雪旺氏神经纤维瘤(Schwannoma）临床特征：肉芽肿病变(Granulomas,Sarcoidosis)常见多系统肉芽肿中青年女性多见临床症状类似恶性肿瘤发烧,疲劳,体重减轻,淋巴结肿大肺部症状和阴影伴颈部和或腮腺肿块assw三干症(Sjogren’s)NospecificLabtestsFNA建立诊断，减少侵入程序,肺穿刺活检大量上皮样组织细胞，形成肉芽肿病变组织细胞，多核巨嗜细胞(郎罕氏)，胞内包含体(asteroidbodies,Schaumannbodies),无外来异物，色素等等慢性炎症背景Non-caceating无淋巴系统或转移肿瘤病理特征：特检/IHC/分子诊断：鉴别诊断:LESA(SS),转移性肿瘤淋巴瘤(HL,non-HL)Langhans’sarcomaDendriticcellsarcoma辅助检查:

特染：GMS,AFB排除真菌,结核等抗酸杆菌感染免疫组化染色：排除转移性肿瘤排除淋巴瘤排除Langhans’sarcoma（S100，CD1a),Dendriticcellsarcoma（CD21,)临床特征：腮裂囊肿(BranchialCleftCyst)腮裂形