膀胱癌-李群 副主任医师

膀胱癌李群副主任医师

膀胱癌

泌尿系统最多见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的1.23%---1.90%。发病率有地区性和种族性差异,美国和西欧国家高,日本底,白人发病率高于黑人.好发年龄为50-70岁，男性与女性发病率为3：1。一：膀胱的解剖结构及淋巴引流。

膀胱是由肌肉构成的囊状器官位于下腹部，骨盆的前方;空虚的膀胱呈锥体形.顶端细小,朝向前上方称膀胱顶.底部朝向后下方,呈三角形,称膀胱底.顶和底之间的大部,称膀胱体.膀胱与尿道相接的地方,称膀胱颈.膀胱壁共分四层；浆膜层、肌肉层、粘膜下层和粘膜层。膀胱排空时位于真骨盆内。最大容量为800ML，一般为300—500ML。淋巴引流至髂外淋巴结。髂内淋巴结和骶前淋巴结，少数可至髂总动脉和腹主动脉旁淋巴结。二：病理从上皮组织发生的肿瘤;膀胱移行上皮癌，腺癌及鳞状上皮癌。上皮性肿瘤占所有膀胱肿瘤的98%，而移行上皮肿瘤又占上皮肿瘤的95%。从间叶组织发生的肿瘤：肉瘤等。三：临床特点1.75—80%的膀胱癌患者为肉眼可见的无痛性全程血尿，有时为间歇性血尿。尿频、尿痛或夜尿：原位癌常有类似于膀胱炎的症状；位于膀胱颈或带蒂的肿瘤能引起排尿困难或尿潴留。四：诊断和鉴别诊断

任何成年人，特别是40岁以上。出现无痛性血尿时都应想到泌尿系统肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤的可能性最常见。膀胱镜检查：了解肿瘤的所在部位，大小数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度。取活检。尿细胞学检查：对暴露于致癌物质的人员进行普查，尿液中查到癌细胞可先于膀胱肿物的出现。四：诊断和鉴别诊断X射线检查；静脉肾盂造影可了解肾盂，输尿管有无肿物以及肿瘤对肾功能的影响。CT检查：对膀胱肿瘤分期的准确率可达90%超声检查：可发现0.5cm以上的肿瘤取得病理后诊断成立，但应和膀胱炎、结核、结石、前列腺癌等鉴别。五：分期采用国际抗癌协会（UICC），TNM方法：Tis:上皮内原位癌Ta:乳头状，限于粘膜Tl：粘膜下层T2：浅肌层T3A：深肌层T3B：膀胱周围脂肪T4A：延入前列腺尿道T4B：邻近器官N+：区域淋巴结转移M+：盆腔外器官转移六：治疗原则以手术治疗为主，放射治疗用于中晚期不宜手术或其他原因无法手术者。原位癌T1期：经尿道切除电灼或直接向膀胱内注射卡介苗，MMC，ADR，TSPA等。T2T3期：一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或全切除术。T4姑息性放疗或化疗

七：放射治疗适应症不能手术或拒绝手术的患者。非浸润性肿瘤经手术或电灼考虑有恶变者可行全膀胱照射。早期浸润癌仅居膀胱一个部位者也可行全膀胱照射。未分化癌先全盆照射40-45GY/4-4.5周，再行造影作全膀胱照射20-25GY/2-2.5周，残余灶可追加10GY。术后放疗：探查术后无法切除或切除不彻底者。T2,T3期术前放疗。T4可行姑息放疗。八：放射治疗

患者仰卧位采用前后对穿野和两侧野。必要时在侧野加用契形板，或前野后二斜野，但两侧野分布更合理。在模拟定位时，膀胱排空后灌以30ML造影剂（6.25—12.5%碘化钾或25%泛影葡胺）和10-30ml的气体，并在直肠中导入稀钡。

全盆照射：上界位于骶髋关节联合处中点，或有时位于L5下缘，下界闭孔下缘，如肿瘤侵犯膀胱颈。 前列腺、尿道、下界向下伸展受侵部位，一般到坐骨结底部。两侧在骨性骨盆外1.5CM处。侧影上界下界同前后影。前界于膀胱前面2cm，后界骶前。全盆注射45GY后缩影。全膀胱照射。膀胱旁开2CM，侧影保护直肠。根治量60-70Gy/6-7周。

T2T3期术前剂量为40—50MG/4—5周。2—4周内作膀胱切除术。术后放疗：剂量在50MG/5周以内。放疗时根据治疗的需要，可以取膀胱的充盈或排空状态。多数患者在治疗前让其排尿，使膀胱体积尽可能小。但是对于肿瘤位于膀胱颈或膀胱底的患者，在缩影（受累的膀胱部位）放疗时，有时需要膀胱充盈，以把小肠排剂出骨盆。分割方式：每周一次，每次2Gy或1.8Gy，每周5次。九：疗效单纯放疗T148%T240%T310-20%术前放疗+手术T250%T325-35%十：并发症

常见急性副反应是膀胱炎或腹泻，抗炎治疗解痉，多饮用水。严重的合并症为膀胱纤维化、萎缩性膀胱，膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘，肠粘连、肠梗阻、狭窄、穿孔，需手术处理。十一：放射治疗在膀胱癌治疗中的地位。

膀胱癌的生物学特性变易很大，有的表浅肿瘤可以局部切除，反复复发仍可治疗。另有部分肿瘤为浸润性，容易发生转移扩散。表浅膀胱癌以经尿道膀胱肿瘤切除为主要治疗手段，一般不主张进行放射治疗。浸润性膀胱癌主要治疗手段为膀胱全切除术加盆腔淋巴结清扫，辅以放疗和化疗

浸润性膀胱癌单独用放射治疗的效果不理想，目前仅用于不能手术治疗的患者，局不控制率在23%~50%，5年生存率在30%~45%。单纯放疗失败的患者还可行拯救性膀胱切除术，有报道行拯救性膀胱全切除术后的患者的5年生存率为45%。

浸润性膀胱癌术前放疗的作用争议很大，早在1968年，Whitmore等报道了T3期膀胱癌患者术前接受45GY的放射治疗后，5年生存率为37%，盆腔复发率为12%，而既往单纯手术的患者5年生存率为17%