重症患者的胃肠功能衰竭

重症患者胃肠功能障碍

及其对策1精选课件机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要包括：1、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃肠道黏膜变薄。2、儿茶酚胺大量释放，胃肠黏膜血管收缩，致缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。3、胃肠激素分泌紊乱，包括胃泌素、神经肽、血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、呕吐，胃肠蠕动变缓甚至停止。胃肠功能障碍的定义及诊断2精选课件胃肠功能障碍的病理改变--肉眼观察黏膜早期充血、水肿，稍后可出现黏膜出血或糜烂，随后可出现黏膜溃疡。3精选课件胃肠功能障碍的病理改变--光镜早期主要表现为黏膜及黏膜下层充血、水肿；以后，黏膜上皮脱落，形成溃烂并伴有局灶性出血；黏膜表面形成多个表浅溃疡。4精选课件胃肠功能障碍的病理改变--电镜胃黏膜上皮表面微绒毛减少、变短，胞浆线粒体肿胀，内质网扩张、黏膜下间质水肿；小肠黏膜上皮基质水肿、线粒体肿胀，上皮表面微绒毛变短、减少甚至上皮表面细胞破坏。5精选课件胃肠功能障碍代谢特点营养物质摄入不足营养物质吸收不良营养物质丢失增加营养物质消耗增多6精选课件胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态7精选课件1、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：可以有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌功能。2、消除胃肠道水肿：胃肠道水肿直接影响其正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道正常功能至关重要。尽快恢复胃肠道正常状态3、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。8精选课件4、应用促进胃肠蠕动的药物：在除外机械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。5、补充胃肠道益生菌—如乳霉杆菌、双歧杆菌等，有助于消化功能的恢复和保持肠道菌群的稳态。尽快恢复胃肠道正常状态9精选课件尽快恢复胃肠道正常状态8、中西医结合：针灸、穴位按摩或注射9、手术：有手术指证者如机械性肠梗阻应该考虑手术治疗。6、应激性溃疡出血：根据患者出血量的多少确定治疗方案。7、抗生素性腹泻：调整静脉抗生素，口服万古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。10精选课件胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态11精选课件EN？开始EN考虑TPN维持EN，促进经口进食EN+PN并在第4天达到100%目标（20-30kcal/kg）3天内EN输入达到60%的营养目标？（20-30kcal/kg）EN增加？减少PN能不能能能不能不能PichardC2007营养支持方案的选择12精选课件德国ICU营养支持问卷调查

EuropeanJAnaesthesiology2008,25:58-66开始时何种营养方式？13精选课件肠外营养输注的方式

--全合一(AIO)是目前应用最为广泛的一种PN制剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注(12～24h匀速持续滴注)，使营养液的利用更加充分、合理。14精选课件肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护--只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。营养支持的原则：能肠内不肠外，消化道只要有功能就应该应用，有一部分功能就应用一部分。EN的重要性15精选课件EN刺激肠道免疫保护淋巴组织

--全身免疫的50%

产生70～80%的免疫球蛋白

(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug200816精选课件胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。EN适应证中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月17精选课件有外科问题，如完全性肠梗阻、肠坏死、消化道穿孔等；有严重的腹胀或腹腔间室综合征；胃肠道需要休息或严重的吸收不良者；急性重症胰腺炎的早期；处于严重应激状态；EN禁忌症较为严重的消化道出血。18精选课件ESPEN肠内营养指南:

--早期开始EN(<12to24h)大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总液体量的10%～25%(约500ml)就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性and肠道的通透性3,4)开始EN的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少19精选课件Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN。严重应激状态下EN开始的时间胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d20精选课件EN输注途径21精选课件EN制剂的类型①要素膳(elementaldiet)游离氨基酸：Vivonex(维沃)短肽类：百普素、百普力整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等高能量制剂：能全力、瑞先等免疫增强制剂：茚沛、瑞能等匀浆制剂(匀浆膳)③特殊膳食(糖尿病饮食等)预消化制剂22精选课件能否经口进食能经口进食（热卡够否、不够加PN）否胃肠有否功能有EN（鼻饲）消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）EN制剂的选择23精选课件氨基酸氨基酸载体短肽载体在吸收之前必需再消化肠腔粘膜门静脉AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting，Oct16-18，Denver，Colorado只有游离氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽链越长，对患者消化功能要求越高

短肽制剂:2和3肽要素膳制剂:游离氨基酸4肽之上制剂预消化制剂的优点24精选课件分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(起始<30ml/h)浓度不能过高一次量不能增加过大(<200~500ml/d)温度不能过低(稍高于入口温度)EN液输注的具体要求25精选课件胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态26精选课件谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，其主要功能维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位；维持肠道的生理功能(分泌和吸收)；促进氮平衡与蛋白质合成；调节免疫功能。为胃肠细胞提供营养--谷氨酰胺27精选课件

肌肉蛋白质降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损谷氨酰胺缺乏的后果

只有补充谷氨酰胺，才能纠正这种不良状况!

持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降28精选课件中华医学会重症分会推荐意见接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)；静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。中华医学会重症分会，危重患者营养支持指导意见(草案)，2006年5月29精选课件避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的营养底物为胃肠细胞提供营养--膳食纤维30精选课件膳食纤维对胃肠的影响

延缓胃排空

增加大便重量

刺激肠蠕动减少大便平均通过时间31精选课件胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态32精选课件大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制1、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能；3、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群；4、改善微循环，增加组织的灌流量；5、良好的导泻作用，清除肠道内的有毒物质和炎性介质，降低脓毒症的严重程度。

清洁胃肠道--大黄33精选课件改善微循环--前列腺素E1病变血管痉挛血管炎性病变靶向扩张病变血管、缓解炎性病变34精选课件654-2是M胆碱能受体拮抗剂，可以解除小血管痉挛，改善微循环，尤其是对缺血-再灌注小肠黏膜具有良好的保护作用，但对严重腹胀和肠麻痹患者慎用。改善