儿童缺铁和缺铁性贫血

儿童缺铁和缺铁性贫血铁缺乏和缺铁性贫血的定义缺铁，不伴贫血铁减少期：储存铁水平降低，但不影响红细胞造血红细胞生成缺铁期：铁参与血红蛋白合成减少，红细胞游离原卟啉增高缺铁，伴贫血缺铁性贫血期：血红蛋白合成显著减少PediatricNutritionHandbook5thEdition铁缺乏和缺铁性贫血流行病学WHO报告：5岁以下儿童贫血发生率：47.4%其中一半是缺铁性贫血美国：1-2岁儿童，缺铁：9.2%缺铁性贫血：2.34%AmJClinNutr2005;81:1218S.WHO/UNICEF/UNU2001.PublicHealthNutr2001;4:537.Lancet2007;370:511缺铁性贫血仍然流行中国7月-7岁儿童铁缺乏调查年龄城市农村铁减少缺铁性贫血铁缺乏铁减少缺铁性贫血铁缺乏-1岁48.116.864.935.830.165.9-3岁38.04.442.431.015.546.5-7岁26.01.927.827.66.333.8血清铁蛋白<20g/dL锌原卟啉≧3.0g/gHb血红蛋白<110g/L中华儿科杂志2004;12:886铁减少：1或1+2缺铁性贫血：1+2+3铁缺乏：铁减少+缺铁性贫血早期铁缺乏的后果造成缺铁性贫血贫血是铁缺乏的严重最严重阶段在贫血出现以前，铁缺乏已经造成损伤增加铅吸收血铅水平与铁缺乏相关降低免疫力影响脑发育和神经认知能力铁缺乏与脑发育和认知行为缺铁性贫血婴儿神经智能和心理运动评分降低在贫血以前的铁缺乏就已经有明显损伤补充铁剂，不能完全纠正铁缺乏对婴儿社会-情感行为产生不良影响母亲与婴儿贫血造成情感淡漠而相互影响婴儿期铁缺乏对认知能力的影响长期延续长期观察已延续到18岁早期铁缺乏和贫血的损伤难以弥补人体中铁元素的含量

铁是体内含量最多的微量元素男性：（50mg/kg）女性：（40mg/kg）新生儿：75mg/kg小儿体内铁的分布

铁(mg/kg)占体内铁含量(%)血红蛋白40.064.0铁蛋白和含铁血黄素20.032.0肌红蛋白2.03.2含铁酶0.30.4血浆铁0.30.4总量62.6100.0每克血红蛋白含铁

毫克

肌红蛋白肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，它的氧饱和曲线为双曲线型。肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质。缺铁时人体肌红蛋白合成受阻，可引起肌肉组织供氧不足，肌肉运动易发生疲劳、乏力等。含铁酶氧化呼吸链细胞色素C、铁硫蛋白、琥珀酸脱氢酶DNA合成与修复核糖核酸还原酶脂质代谢肉碱的内源性合成儿茶酚胺代谢单胺氧化酶→多巴胺↑5-羟色胺↑中枢神经系统的髓鞘化其他铁的来源外源性:食物，占人体铁摄入量1/3非血红素铁:植物，吸收率%血红素铁:动物，吸收率10-25%内源性:衰老红细胞重新利用,占人体铁摄入量2/3铁的吸收和运转铁缺乏的主要原因铁摄入不足未添加高铁食物缺乏肉类生长发育旺盛婴儿和青春期少年先天性铁储备不足早产/低出生体重儿母亲贫血肠道铁吸收障碍膳食不合理胃肠道疾病铁丢失增加异常出血青春期女性影响肠道铁吸收的因素人体对铁的需要量铁吸收率与血清铁蛋白负相关1g/L血清铁蛋白=储存铁7-7.5mg(成人)，0.14mg/kg(儿童)膳食铁组成非血红素铁血红素铁混合膳食中铁的吸收率大约5%-18%膳食因素植酸、维生素C……影响铁吸收的膳食因素抑制铁吸收植酸、草酸、磷酸、

鞣酸酚类化合物植物纤维蛋白钙竞争性抑制增强铁吸收抗坏血酸有机酸肉因子维生素A稀盐酸肠道铁吸收近端小肠铁吸收调节着人体铁平衡血红铁与非血红素铁的吸收完全不同铁缺乏高危人群6-24个月婴幼儿膳食铁摄入不足生长发育旺盛对铁的需要量高肌肉和血容量扩增，对铁的需要量大青春期少年生长发育旺盛对铁的需要量高少男肌肉快速增加，一过性贫血少女月经丢失量过大孕妇老年人缺铁高风险的0-2岁儿童纯母乳喂养未添加高铁辅食早产/低出生体重/双胎超重/肥胖儿Pediatrics2007;120:568-575贫困儿童母亲贫血母亲肥胖母亲患I型糖尿病婴儿有异常出血婴儿长期慢性感染0-2岁儿童铁平衡的维持出生第一年，婴儿体重增加二倍，铁量增加一倍足月婴儿出生时储存铁250-300mg(75mg/kg)出生4-6个月内依靠胎儿期储存铁维持平衡铁量增加主要在出生第一年的后半年(7-12个月)7-12月婴儿实际需要铁，膳食摄入9.3mg/d

PediatricNutritionHandbook5thEdition月龄吸收铁需要补充的铁出生时储存铁来自母乳的铁铁的膳食推荐量（RDA）WHO推荐0-6个月:(AI)7-12个月：mg/d1-3岁：4-6岁：7-10岁：11-14岁：女11-14岁：男中国营养学会推荐0-6个月:(AI)7-12个月：10mg/d1-10岁：12mg/d11-13岁：女18mg/d11-13岁：男16mg/d14-17岁：女25mg/d14-17岁：男20mg/d儿童膳食铁的来源每100ml或100g母乳0.1mg配方奶0.8mg牛奶0.36mg婴儿米粉mg牛肉mg猪肉mg猪肝mg蛋黄mg鱼肉菠菜mg每100kcal母乳配方奶牛奶婴儿米粉2.74mg牛肉猪肉猪肝蛋黄鱼肉菠菜缺铁性贫血的发病机制缺铁对铁代谢的影响贮铁指标减低，血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力升高，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高

缺铁对造血系统的影响红细胞游离原卟啉（FEP）或锌卟啉（ZPP）增加血红蛋白减少，小细胞低色素性贫血缺铁对组织细胞代谢的影响

细胞含铁酶和铁依赖酶的活性降低

缺铁性贫血的临床表现倦怠无力、食欲下降、心悸、厌食、异食癖精神神经症状：烦躁、激惹、呼吸暂停、屏气发作智能发育:注意时间、警觉性、学习能力均下降苍白、心动过速、

心脏扩大、

心脏收缩期杂音EKG：ST段压低、T波平坦或倒置贫血的诊断贫血：血红蛋白浓度或红细胞压积低低于同年龄、同性别正常值的第5百分位数6个月-5岁，HB<110g/L5岁-12岁，HB<115g/L12岁-15岁，HB<120g/L根据海拔高度按公式校正，贫血诊断标准=原诊断标准×[1+4%×该调查海拔高度（m）/1000]贫血≠缺铁性贫血血红蛋白是最常用的实用而简便的筛查指标缺乏敏感性和特异性PediatricNutritionHandbook5thEdition血红蛋白降低原因多样各种营养素缺乏维生素A缺乏维生素B6缺乏核黄素缺乏维生素C缺乏叶酸缺乏维生素B12缺乏维生素E缺乏饥饿性贫血蛋白质缺乏性贫血铜缺乏感染疟疾HIV结核血红蛋白病地中海贫血镰状细胞性贫血种族差异血红蛋白浓度筛查时间我国推荐:1岁以内，每3个月筛查一次足月正常婴儿

6个月起早产/低出生体重儿

3个月起1岁以后，每年筛查一次血红蛋白浓度筛查时间美国推荐正常足月儿9-12个月，首次筛查15-18个月，再次筛查早产/低出生体重儿4个月，首次筛查2-5岁缺铁高危儿童每年筛查一次贫血的分级（中国）轻度：Hb90-<120g/L（6岁以上）

Hb90-<110g/L（6岁以下）中度：Hb60-<90g/L重度：Hb30-<60g/L极重度：Hb<30g/L缺铁性贫血的确诊血象：小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染区扩大。平均红细胞容积，MCV<80fL

(婴幼儿<71fL)平均红细胞血红蛋白含量，MCH<27pg平均红细胞血红蛋白浓度，MCHC<310g/L正常红细胞形态缺铁性贫血红细胞形态（高倍镜下）铁缺乏的生化指标血清铁蛋白<15g/L(排除感染，CRP、AGP检测)儿童<12μg/L(10μg/L)转铁蛋白饱和度<15%血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）>8mg/L（ELISA法）血清铁<10.7mol/L(60g/L)总铁结合力>62.7mol/L(350g/L)红细胞游离原卟啉（FEP）0-2岁，>80ug/dlredcells(>3.0µg/gHb,>70µmol/molHb)2-9岁，>70µg/dlredcells(>2.6µg/gHb,>61µmol/molHb)PediatricNutritionHandbook5thEdition缺铁性贫血的确诊铁剂治疗有效足量补充铁剂一个月，元素铁3-6mg/kg/dHB增加20g/L以上或恢复正常骨髓铁染色骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15％铁储备的监测指标铁蛋白Ferritin：最重要指标，较敏感，受感染影响可溶性转铁蛋白受体sTfR：敏感，不受感染影响可溶性转铁蛋白受体（sTfR）反映缺铁性RBC生成的指标80%存在骨髓红系细胞表面，受体数目受铁需求量调节sTfR与ID呈正相关sTfR值越↑，ID越↑sTfR检测意义对诊断ID有高度的特异性和敏感性为新的反映机体内铁储存的监测指标干扰因素小（炎症、恶性疾病、性别等）一定程度上可替代创伤性的骨髓铁分析临床应用日益广泛，国外视为提供IDA诊断的必要条件sTfR检测的问题国外并不是所有实验室能做同时面临实验室标准不一国内仅少数单位开展（设备及药盒费用昂贵）国产试剂盒研究不充分铁储备的监测指标sTfR/logferritin:鉴别IDA和ACD体铁bodyiron(mg/kg)=－CookJD,FlowersCH,SkikneBS.Blood,2003,101:3359-3364铁营养状况的评估铁过量正常储存铁减少红细胞生成缺铁期贫血血清铁蛋白N转铁蛋白饱和度NN红细胞原卟啉NNNsTfRNN红细胞平均容积NNNN血红蛋白NNNN鉴别诊断地中海贫血小细胞低色素性贫血:珠蛋白肽链合成障碍红细胞渗透脆性降低，

多见靶形、碎片红细胞,

有核红细胞贮存铁增加，含铁血黄素沉着症RDW:正常（轻型）蛋白电泳、基因检测鉴别诊断铁幼粒细胞性贫血小细胞低色素性贫血混杂着正常红细胞血清铁，转铁蛋白饱和度骨髓的有核红细胞中可见铁颗粒形成环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布鉴别诊断慢性感染性贫血小细胞正色素或低色素性贫血感染指标血清铁及总铁结合力均低于正常，血清铁蛋白高于正常sTfR↓铁调素↑铁失利用性贫血，铁剂治疗无效失血性贫血正细胞性贫血鉴别诊断铅中毒铅暴露史FEP↑,ZPP↑，Fe↑红细胞嗜碱性点彩颗粒血铅↑鉴别诊断先天性无转铁蛋白血症罕见，常染色体隐性遗传极重度低色素性贫血肝、脾、胰腺等脏器中大量铁蓄积缺铁性贫血的推荐治疗口服元素铁3-6mg/kg/d两餐间，单次或分次口服四周后重复检测血红蛋白血红蛋白上升20g/L或以上，确认缺铁性贫血继续铁剂治疗2个月，并重复检测血红蛋白治疗6个月后，再次检测血红蛋白血红蛋白不增进一步检测确认贫血原因强调积极足量补充铁剂减少损害尽早提高血红蛋白恢复脑组织等重要器官的铁储存有助于确诊缺铁性贫血回顾性诊断缺铁性贫血，简便实用确认缺铁，但不耐受治疗小剂量：元素铁1-2mg/kg/d间歇治疗：每间隔2-3天补充3-6mg/kg/d治疗效果12-24小时:细胞内铁依赖酶恢复，激惹现象改善,食欲增加36-48小时:骨髓早期反应，红系增加72-96小时:网织红细胞↑↑，在5-7天达高峰4-30天:血红蛋白↑1-3个月:铁储备补充血红蛋白正常后继续补铁6-8周缺铁性贫血治疗效果不佳分析铁剂治疗的依从性选择铁剂：胃肠道反应小，口味好缺铁儿童常伴随其他营养素缺乏伴维生素C缺乏还原三价铁；与铁鳌合成可溶性小分子物伴维生素A缺乏动员肝脏铁；抑制感染伴多种微量营养素缺乏铜、锌、核黄素、维生素B6、维生素E缺乏均可表现为贫血铁补充>30mg/d，同时补充锌15mg/d，铜2mg/dID和IDA的防治原则预防比治疗更重要铁缺乏和缺铁性贫血的预防预防母亲贫血和妊娠糖尿病、延迟结扎脐带、减少早产提倡母乳喂养，选择强化铁配方奶合理添加辅助食品早产/低出生体重儿等高危婴幼儿补充铁剂常规筛查血红蛋白早期发现缺铁性贫血积极治疗贫血改善母亲铁营养状况积极治疗妊娠前及妊娠母亲缺铁性贫血建议妊娠母亲预防性补充铁剂WHO推荐发展中国家贫困地区母亲普遍补充铁剂元素铁60mg/d，从妊娠中晚期至产后3个月发达国家有不同的推荐美国医学会推荐妊娠中晚期母亲口服补充元素铁30mg/d丹麦等推荐妊娠母亲个体化预防性补充铁剂延迟结扎脐带足月新生儿即刻与延迟2分钟结扎脐带2-6月龄红血球压积提高血清铁蛋白提高贫血风险下降6月龄时，储存铁增加27-47mg增加无症状性红血球增多症风险预防正常足月婴儿铁缺乏推荐铁摄入量达到1mg/kg/d母乳喂养必要时，从1个月起，补充元素铁，1mg/kg/d配方奶喂养必须使用强化铁配方奶4-6个月引入铁强化的婴儿米粉和/或肉类PediatricNutritionHandbook5thEdition预防早产/