儿童时期的风湿性疾病

儿童时期的风湿性疾病儿童风湿性疾病包括120种与关节或有关肌肉骨骼综合征相关的疾病在分类、诊断和治疗方面与成人相似，但有重要区别，包括：⑴父母在患儿的护理方面起主要作用⑵儿童的生长和发育对治疗方法、依从性及其预后有重要影响2020/11/32风湿性疾病分类全身结缔组织疾病（JIA、SLE、皮肌炎、硬皮病、血管炎综合征等）感染性代谢性内分泌性神经病性骨及软骨疾病血液病及肿瘤先天异常肌肉骨骼创伤及骨坏死其他2020/11/33有关儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准美国称为幼年类风湿关节炎(JuvenileRheumatoidArthritis,JRA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎(JuvenileChronicArthritis,JCA)2020/11/34幼年类风湿关节炎分类标准（美国）发病年龄在16岁以下一个或几个关节炎，表现为关节肿胀或积液，并伴随以下两项或更多症状，如关节活动受限、触痛、活动时疼痛及局部温度升高关节炎持续6周以上根据最初6个月的临床表现分为1）多关节炎型受累关节≥5个2）少关节炎型受累关节≤4个3）全身型除关节炎外，有间歇发热、一过性皮疹、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎除外其他幼年型关节炎2020/11/35幼年慢性关节炎分类（欧洲）多关节炎伴强直性脊柱炎类风湿关节炎伴IgM类风湿因子阳性Still’s病全身型多关节炎型少关节炎型银屑病性关节炎关节炎伴局限性小肠炎或溃疡性结肠炎关节炎伴随其他疾病，如系统性红斑狼疮、家族性地中海热2020/11/36JRA(美国）和

JCA（欧洲）分类比较

JRA

JCA

一个或一个以上关节炎关节炎持续6周以上除外强直性脊柱炎、炎性肠病、银屑病关节炎一个或一个以上关节炎关节炎持续3月以上不除外强直性脊柱炎、炎性肠病、银屑病关节炎2020/11/37

为开展国际间协作进行研究工作，国际风湿病学联盟儿科常委专家组为统一儿童慢性关节炎的分类标准进行了多次讨论：1994年智利圣地亚哥1997年南非德本2001年加拿大埃得蒙顿2020/11/38

幼年特发性关节炎圣地亚哥与德本分类比较

圣地亚哥德本全身型明确的可疑的少关节炎型扩展型少关节炎多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎全身型少关节炎型持续型扩展型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎不符合上述任何分类

2020/11/39幼年特发性关节炎（2001）全身型少关节炎型持续型、扩展型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎不符合上述任何分类

2020/11/310几种儿童关节炎分类的比较

ACREULARILAR

幼年类风湿关节炎（JRA）

幼年慢性关节炎（JCA）幼年特发性关节炎（JIA）

全身型

全身型

全身型

多关节型

多关节型

多关节型（RF－）

幼年类风湿关节炎

多关节型（RF＋）少关节型

少关节型

少关节型

持续型

扩展型

幼年银屑病关节炎

幼年银屑病关节炎

幼年强直性脊柱炎

附着点炎症相关关节炎

其他关节炎

2020/11/311ACR，EULAR

和

ILAR关于儿童关节炎分类的特点

特点ACREULARILAR分类的基础临床临床和血清学（RF）临床和血清学（RF）起病形式和临床过程起病方式起病形式和临床过程起病形式3种6种7种临床过程亚型9种无2种发病年龄≤16岁≤16岁≤16岁关节炎持续时间≥6周≥3月≥6周包括“JAS”不是是包括“JPsA”不是是包括“IBD”不是是包括反应性关节炎不不不除外其他疾病是是是

2020/11/312幼年型特发性关节炎JuvenileIdiopathicArthritis(JIA)2020/11/313JIA与成人RA的不同点有三种不同的起病类型全身性疾病较常见主要为大关节受累颈椎半脱位和强直较多见不常以关节痛为主诉慢性虹膜睫状体炎抗核抗体常阳性类风湿因子常阴性和罕见皮下小结2020/11/314病因与发病机制感染因素

支原体、病毒免疫因素

（1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体；（2）三个亚型均有循环CD8+减少，CD4+/CD8+值增高；（3）血清及滑膜液中出现TNF-α、IL-1、IL-2、

IL-4和IL-6

遗传因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8其他关节外伤、环境影响和心理刺激2020/11/315临床表现2020/11/316全身型(SystemicJIA)发热弛张热皮疹随体温升降而出现或消退关节症状肝脾及淋巴结肿大胸膜炎及心包炎神经系统症状2020/11/317全身型JIA

症状%弛张热100类风湿皮疹95肝脾淋巴结肿大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白细胞明显增多85严重贫血40类风湿因子0抗核抗体0发热期间关节炎/关节痛/肌痛100迟发性关节炎90色素膜炎02020/11/318多关节型(PolyarticularJIA)

受累关节5个以上，女孩多见。

类风湿因子阳性组类风湿因子阴性组2020/11/319少关节型(OligoarticularJIA)

受累关节4个以下，女孩多见

关节炎

持续型扩展型病程6个月后发展为多关节炎（20%）

虹膜睫状体炎2020/11/320JIA前四种亚型临床表现的比较

分型性别发病年龄

侵犯关节

实验室检查

关节外表现

预后全身型男性60%2~8岁任何关节RF(-)ANA(-)发热、皮疹25%严重关节炎多关节型RF(-)女性90%2~8岁任何关节RF(-)ANA(+)25%

少10~15%严重关节炎多关节型RF(+)女性80%>8岁任何关节RF(+)100%ANA(+)75%类风湿结节、血管炎50%严重关节炎少关节型女性80%<5岁少数大关节ANA(+)50%50%虹膜睫状体炎10~20%视力障碍2020/11/321幼年类风湿关节炎诊断标准（美国）发病年龄在16岁以下1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高病程在6周以上起病最初6月的临床表现确定类型：a.多关节型：受累关节≥5个

b.少关节型：受累关节≤4个

c.全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）除外其他风湿性疾病2020/11/322鉴别诊断以高热、皮疹等全身症状为主者：全身感染：败血症、结核、病毒感染恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织胞病、其他恶性肿瘤以关节受累为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）2020/11/323治疗治疗原则

控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀预防感染和关节炎症的加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活与劳动能力2020/11/324治疗(一)药物治疗1.一线药物即非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂(Non-steroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)

2020/11/325治疗(1)阿司匹林

剂量：80~100mg/kg/d，不超过3g/d，分3~4次口服。

副作用：

•胃肠道反应、胃出血，

•肝功能损害及肾功能损害•过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉挛以致严重哮喘、紫绀、发热等

2020/11/326治疗(2)布洛芬

剂量：20~30mg/kg/d

副作用：胃部不适、失眠、血尿、尿糖（+）、听力障碍、视力减弱和色弱(3)萘普生

剂量：

10~15mg/kg/d，分两次口服。2020/11/327治疗(4)双氯芬酸钠（扶他林）

剂量：1~3mg/kg/d

副作用：恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、皮疹和水肿(5)消炎痛

剂量：1~3mg/kg/d

副作用：头晕、头痛和胃肠道反应。可引起高胆红素血症，故新生儿慎用或禁用。大剂量还可引起肝功能衰竭

2020/11/328治疗普威（尼美舒利）对环氧化酶抑制作用强。剂量：50~100mg/次，2~3次/日。副作用：恶心、胃烧灼感、反酸、腹涨、腹痛、水肿、皮疹等。2020/11/329治疗

2.二线药物应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药。这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。2020/11/330治疗慢作用抗风湿药(SlowActingAnti-RheumaticDrugs,

SAARDs)

•改变病情抗风湿药(DiseaseModifyingAnti-RheumaticDrugs,DMARDs)：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等

•细胞毒药物(CytoxicDrugs)甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等2020/11/331治疗二线药物

（1）羟氯喹

剂量：5~6.5mg/kg/d，不超过0.25g/d,分1~2次服用。疗程3个月至1年。

副作用：视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。应定期检查。当视力模糊，白细胞<4x109/L和肝区疼痛时，应立即停药。2020/11/332治疗

（2）瑞得又名金诺芬

剂量：，不超过6mg/d。疗程1-2年。显效慢（6-10周），作用持久，但需同时服速效抗炎药。停药数月后多数病人滑膜炎复发。

副作用：皮疹、腹泻、转氨酶升高、蛋白尿等。2020/11/333治疗（3）青霉胺

剂量：10mg/kg/d。疗程6-12个月。起效慢（1-2个月）。

副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少。偶尔还会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。一旦发现应立即停药。2020/11/334治疗（4）柳氮磺吡啶

剂量：50mg/kg/d。服药1-2个月即可起效。

副作用：恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、中毒性肝炎和不育症。

（5）甲氨蝶呤

剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药3-12周即可起效。

副作用：恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。其中大多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治疗。可持续应用5-6年以上。2020/11/335治疗（5）爱若华（来氟米特）

剂量：成人：最初三天50mg/日，以后给以维持量20mg/日。儿童：5~9岁：最初三天30mg/日，以后10mg/日。10~14岁：最初三天40mg/日，以后

15mg/日。15岁以上：同成人。

副作用：腹泻、瘙痒、转胺酶升高、脱发、皮疹等。2020/11/336治疗3。糖皮质激素

缺点：

•只能缓解症状而不能使关节炎治愈，也不能防止关节破坏。•长期使用可发生。软骨破坏，和无菌性骨坏死及脱钙，严重的生长发育障碍，甚至骨折

•机会感染•青光眼及白内障

•激素性糖尿病2020/11/337治疗激素治疗JIA的适应症：

•严重血管炎

•多脏器损害•持续高热

•

严重贫血

•眼及中枢神经系统并发症2020/11/338治疗糖皮质激素的用法：

①多关节型：对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重病儿，加用小剂量强的松隔日顿

服，可使原来不能起床或被迫坐轮椅者症状减轻，过着基本正常的生活。2020/11/339治疗激素的用法

②全身型：若发热和关节炎未能为足量非甾体类抗炎药物所控制时，可加服强的松每日

0.5-1mg/kg（≤40mg/日），一次顿服或分次服用。一旦体温得到控制时即逐渐减量至停药。2020/11/340治疗激素的用法：

③少关节型：不主张用激素全身治疗，对单个关节如膝关节大量积液者，除用其他药物全身治疗外，可在关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松

混悬剂。剂量根据关节大小而异，一般为

10-30mg。每年每个关节内注射不超过4次。注射间隔为4周，负重关节8-12周为宜。2020/11/341治疗激素的用法

④虹膜睫装体炎

轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水点眼。

对严重影响视力患者，除局部注射激素外需加用强的松口服，先每日服，继以隔日顿服。虹膜睫状体炎对强的松很敏感，无需服用大剂量，一些患儿服用2-4mg/日，即能见效。2020/11/342治疗4.中药

⑴雷公藤具有免疫作用，起效快，平均7天

（1-15天），可明显改善关节症状。

常见副作用：皮疹、腹泻、口炎、面部色素沉着、肝功能损害、白细胞和血小板减少、贫血、闭经和不育症等。由于副作用较大，儿童慎用。⑵中药制剂湿热痹冲剂、尪痹冲剂及正清风痛宁等。2020/11/343治疗（二）一般疗法

应尽早采取综合疗法。

•急性期应卧床休息，必要时加用夹板固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。2020/11/344治疗（二）一般疗法

1.体育疗法和物理疗法：非常重要，特别对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。

•在急性期，要进行理疗如：热疗热水袋、电热褥及温水浴等；

电疗超短波、频谱仪、直流电药物子导入；

光疗紫外线、红外线和日光疗法。

•

推拿和按摩

•

加强锻炼

2.心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。

2020/11/345治疗（三）矫正手术

1．腱鞘切除术2．滑膜切除术3．人工关节置换术2020/11/346制定长期治疗计划专业大夫为病人及其父母讲课和咨询体育疗法及作业疗法良好的卫生习惯游泳及锻炼为关节活动受限定一套体操2020/11/347阿司匹林其它非固醇类抗炎药物金制剂肾上腺皮质激素免疫抑制剂及经验治疗骨科会诊夹板和支架瘢痕组织松解术滑膜切除术关节置换术定期眼科检查阿托品和激素点眼治疗虹睫炎眼科手术疾病控制满意2020/11/348与附着点炎症相关的JIAEnthesitisRelatedJIA(ERA)2020/11/349

与附着点相关的关节炎血清阴性附着点炎症和关节炎(SeronegativeEnthesitisandArthritis,SEA)幼年类风湿关节炎，少关节II型(PauciarticularJRA,typeII)幼年强直性脊柱炎(JuvenileAnkylosingSpondylitis,JAS)2020/11/350ERA与AS的不同点ERA包括足跟在内的外周关节受累较多；而成人发病者包括颈、胸椎在内的脊柱方形变，以及骨桥和骨赘形成等中轴关节受累较多。ERA持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。

ERA多见发热、贫血和白细胞升高。2020/11/351临床特点男孩多见，多于8岁以上起病。四肢关节炎为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、踝受累为多见。骶髂关节病变：下腰部疼痛，可放射至臀部、大腿。但儿童常只有骶髂关节炎的X线改变，而无症状和体征。2020/11/352临床特点腰椎受累时腰部活动受限，弯腰时腰部平直，Schober试验<5cm严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。胸椎受累时胸廓扩展受限(<2.5cm)反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛(enthesopathy)全身症状：发热、乏力、食欲低下、消瘦和发育障碍2020/11/353附着点(Enthesis)肌腱与骨的附着点:常见为跟腱与跟骨的附着点.股四头肌、四头肌腱与髌上囊附着点筋膜与骨的附着点：常见为足底筋膜与跟骨及跖骨的附着点。韧带与骨的附着点：常见为髌韧带与胫骨粗隆的附着点。2020/11/354实验室检查轻度贫血、血沉增快、类风湿因子阴性、

HLA-B27阳性。X线改变：

骶髂关节：边缘模糊→骨质破坏→硬化→关节腔狭窄→骨质融合→关节腔消失

脊柱：骨质疏松→骨质破坏→椎间盘间隙硬化、骨化→竹节样改变2020/11/355诊断

ERA的诊断依据仔细的临床观察，常常需要数年之久。

骨骼肌肉检查：▲肌腱端▲外周关节▲中轴骨骼：骨盆、脊柱和胸廓2020/11/356诊断诊断依据：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下列条件中2-3项：有腰背痛史或既往史外周关节炎，尤其是下肢关节炎足跟疼痛或肌腱端附着点炎症HLA-B27阳性脊柱关节病的家族史2020/11/357鉴别诊断应与脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变相鉴别应与先天性髋关节病变相鉴别与溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特氏综合征合并脊柱炎相鉴别2020/11/358治疗一般治疗

宜睡木板床或硬床垫，避免睡高枕。加强功能锻炼及体育活动，以改善姿势和增强腰肌力量.药物治疗

柳氮磺吡啶为首选药物。也可选用消炎痛栓。其他制剂如萘普生、双氯芬酸钠也可选用。严重病例可加用甲氨蝶呤。2020/11/359银屑病性幼年特发性关节炎(PsoriaticJIA)儿童时期罕见。发病以女性占多数。女与男之比为2.5:1。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病数月或数年后，也可发生先于银屑病。本病预后较好。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性.治疗除原发病外，同ERA。2020/11/360儿童时期其他脊柱疾患JuvenileSpondyloarthropathy(JSpA)2020/11/361儿童时期其他脊柱疾患瑞特氏综合征

（Reitersyndrome)炎症性肠病（Inflammatorybowldisease)反应性关节炎（Reactivearthritis)2020/11/362瑞特氏综合征年幼儿少见，多见于8岁以上男性患儿。常见于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体感染后。主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎，还可有发热、皮疹和胃肠炎。关节炎多呈少关节型，以大关节为主，骶髂关节、跟腱炎也很常见。

HLA-B27多阳性。大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。另一部分患者可有反复发作的外周关节炎或结膜炎及尿道炎。2020/11/3