医院处方点评管理规范

《医院处方点评管理规范》（试行）解读中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部精选课件提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容四、专项处方点评精选课件3药物和治疗学委员会精选课件4药物与治疗学委员会为什么重要？使用采购分发遴选DTCs采购精选课件2007年2月14日发布了《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法“处方标准”处方内容：前记、正文、后记处方颜色：普通及精二：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；麻精一：淡红色“处方评价表”1、根据《处方管理办法》的规定精选课件企业准入：企业太多（生产6000多、经营16000多）药品准入药品低水平重复生产、一药1060多家企业生产缺乏标准与规范、仼意性大：“一药多名”；“一药多剂型、多规格”“复方制剂”；“中药制剂”2.过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，标准不严格精选课件如β-内酰类抗生素＋酶抑制剂（有五类19种）头孢曲松/舒巴坦：两者t1/2相差很大，6～8h：1h，难起到协同作用一代头孢/酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G＋菌一代头孢/TMP：两者作用机制不同批准的某些中药注射剂也缺乏科学性精选课件青霉素类＋酶抑制剂（9种）：氨苄西林＋舒巴坦钠、阿莫西林＋克拉维酸钾、替卡西林＋克拉维酸钾、阿莫西林＋舒巴坦钠、美洛西林＋舒巴坦钠、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦钠、替卡西林＋舒巴坦钠、氨苄西林＋克拉维酸钾青霉素类复合制剂2种：阿莫西林＋双氯西林、氨苄西林＋氯唑西林一代头孢菌素＋酶抑制剂（3种）：头孢唑林钠＋舒巴坦钠、头孢氨苄＋甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定＋舒巴坦钠酶抑制剂单方1种：舒巴坦钠三代头孢菌素＋酶抑制剂4种：头孢哌酮钠＋舒巴坦钠、头孢噻肟钠＋舒巴坦钠、头孢曲松钠＋舒巴坦钠、头孢他啶＋舒巴坦β-内酰类抗生素＋酶抑制剂（有五类19种）精选课件

2007年121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况品名使用金额（万元）累积DDD数（万）强度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72环丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78诺氟沙星113.5727.1466.29氟罗沙星1229.3919.1344.61依诺沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.38精选课件

需严格控制氟喹诺酮类药物临床应用品种与用量

国外批准使用约6个品种，国内批准上市的品种多达约18个加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种当作“新药”、有约100家企业生产，2007年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第11位。洛美沙星、氟罗沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近50家生产，为所有抗菌药物临床用量排名第37位，氟罗沙星近30家企业生产，排名第53位。司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；我国用量排名第39位。芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未曾生产；我国用量排名81位。精选课件

抗菌药物使用强度高：按WHO推荐的药物应用、日处方协定剂量（DDD）计算我国使用强度06年116所医院：72.1DDD∕100人∕天07年121所医院：76DDD∕100人∕天欧洲15个国家02年使用强度：均值21DDD3.临床用药不合理严重精选课件使用强度和使用率均高于西方发达国家

抗菌药物使用率164所医院住院患者为：69.9％西方发达国家为：25％～35％据WHO调查国际平均值为：30％精选课件2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位（1）药品名累积DDDs（万）累积DDDs排序左氧氟沙星399.41头孢呋辛（2）386.62头孢哌酮舒巴坦290.83阿奇霉素260.74头孢米诺（1）252.05头孢替安（2）247.26头孢美唑201.27奥硝唑198.38头孢吡肟169.09头孢硫脒152.410精选课件2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位（2）药品名累积DDDs（万）累积DDDs排序庆大霉素

151.411莫西沙星142.612头孢曲松（1）130.913阿莫西林舒巴坦126.414甲硝唑124.415头孢地秦（1）121.616头孢克洛（2）120.017克林霉素113.118罗红霉素103.719加替沙星102.420精选课件卫生部抗菌药物临床应用监测网

－2007年上半年相关数据项目《监测网》均值手术组Ⅰ类切口抗菌药物使用率（%）97.8手术组Ⅱ类切口抗菌药物使用率（%）98.9手术组Ⅲ类切口抗菌药物使用率（%）100.0Ⅰ类切口术后平均用药天数6.9Ⅰ类切口手术病人术前≤2小时预防用药比例（%）33.3精选课件－手术组不合理用药情况不合理用药表现卫生部《监测网》均值(%)200520062007无明确适应症6.4

16.717.4药物选择15.915.716.5单剂量14.615.78.4每日用药次数9.5溶媒0.73.3用药途径0.30.81.3更换药品6.26.36.1联合用药7.89.08.3围手术期用药时间48.951.946.9卫生部抗菌药物临床应用监测网精选课件

其他类药物不适宜使用情况静脉用药不规范，过度使用、加小针剂过多激素类药物的不适宜使用，尤以基层医疗机构为严重中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂为严重有的“无效、无害药品”的不适宜使用精选课件《处方管理办法》（试行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日发布了《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》2010年2月10日公布《医疗机构药事管理规定》正在审定建立临床路径

22个专业、112个病种；50家医院试点。卫生部制定的48号和38号文件卫生部在这方面做了不少工作，但执行力度尚较弱4.药物的合理使用是民生工程，政府特别关注精选课件提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容四、专项处方点评精选课件规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序与方法，提高点评质量。发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药的合理性建立用药监测、实施干预措施提高处方质量促进合理用药第一章总则第一条：制定本《规范》的依据与目的精选课件对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价第二条：明确处方点评定位：包括处方审查和药物使用评价（DUE）精选课件2.意义有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生与用药有关的错误有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会精选课件提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容四、专项处方点评精选课件第三条：论述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度处方点评性质：是“医疗质量”和“药品应用管理”的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施规定医院要建立“处方点评制度”，并要组织实施本《规范》主要对象是一、二、三级医院，特别是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行精选课件第四条：明确规定了医院层面的责任医院应当规范医师处方行为医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任对医务人员进行合理用药知织培训与教育应当制定持续改进与落实措施精选课件

第二章组织管理

第五条～第八条：规定了处方点评组织管理第五条：规定了负责领导和组织实施部门在院长领导下、具体委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门精选课件第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务在药事管理组织下成立处方点评专家组专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导组成专家组定位（职责任务):提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家裁定精选课件第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组第八条：规定点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力熟悉相关的药事法律法规有交流沟通技能实践经验：有较丰富临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上精选课件

第三章处方点评的实施第九条：处方点评抽样方法和抽样率：抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定精选课件第十条：规定处方点评实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况精选课件第十一条：规定了专项处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”精选课件

医院对超药品说明书用药应有规定说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书我国有较多说明书编写不够规范医院对已成常规性的超说明书用药应有规定要有权威的循证医学依据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药品处方集”

使用时对患者要实行告知精选课件第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题精选课件第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化精选课件

第四章处方点评结果第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方第十七条：规定了不规范处方范围主要是指未执行《处方管理办法》第二章“处方管理的一般规定”未按“处方标准”、规范书写前纪、正文、后记有关内容调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核精选课件第十八条：规定了用药不适宜处方范围主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核用药监测与监护第十九条：明确了超常处方的含义与范围主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩精选课件不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；精选课件4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；精选课件9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

精选课件13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。精选课件用药不适宜处方适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的； 用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。 精选课件超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

精选课件

第五章点评结果的应用与持续改进第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患精选课件第二十一条：规定点评结果处置程序

→报告两个委员会→两个委员会制定改进措施→责成医疗管理部门和有关科室改进第二十二条：规定处方点评结果应当纳入医院评审标准和医师考核指标体系第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标

精选课件

第六章监督管理第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管第二十五条：罚则开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害的，按有关法规进行处罚。对开具超常处方者应当按照《处方管理办法》第四十五条规定处理精选课件第二十六条：规定对药师的处罚规定未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的。一般情况应当进行批评、教育培训。对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法规给予处罚。第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任精选课件附件：规定了处方点评工作表（增加了几项）及注解、问题处方代码处方医师处方日期审核、调配药师核对、发药药师是否合理存在问题代码精选课件提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容四、专项处方点评精选课件专项处方点评根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。精选课件重点监控项目抗菌药物、围手术期用药血液制品中药注射剂单独使用的静脉营养制剂辅助治疗药物激素围手术期用药肿瘤患者超说明书用药畅销药品动态精选课件51确立职责任务处方、医嘱的用药调查确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准、设定目标实施动态监测、收集数据并整理结果数据分析反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划检查评估结果与后续追踪药物应用评价的步骤精选课件52处方、医嘱的用药调查

确定评价的范围和目标按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉

……

确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用ABC/VEN/DDD分析、用药调查

ADR报告

AMR报告

精选课件53问题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？精选课件54确定评价的范围与目标（1）用量大的药物ADR发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品

关注容易发生问题的高风险药物注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药精选课件55确定评价的范围与目标（2）老年患者儿童特别是新生儿、幼儿孕妇哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药

关注容易发生问题的特殊人群器官移植患者抗凝治疗的患者高敏患者其它精选课件56建立标准评价正确用药的指标(运用循证医学)—使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账)精选课件精选课件58设定目标建立指标按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标如：50％的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30％；90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。精选课件59环丙沙星DUE指标和评价标准(1)指标 目标复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染 90%下呼吸道感染骨关节感染皮肤和软组织感染吸入性炭疽

剂量

复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染:400–800mgq12h95%

下呼吸道感染800mgq12h骨关节感染800mgq12h吸入性炭疽400mgbid肾脏病–

减量如下:

肌酐清除率30–50ml/min–250–500q12h 5–29ml/min–250–500q18h

血液透析患者 –500mgq24h 精选课件60指标

目标治疗时间

95% 泌尿系统感染:7–14天下呼吸系统感染:7–14天骨髓炎:4–6周胃肠感染:3－5天 禁忌症

100%

妊娠期小于18岁的儿童喹诺酮类过敏史 药物相互作用

90%

氨茶碱,华法林,环孢菌素,优降糖,丙磺舒饮食:与牛奶同服可以减少药物吸收

预后

90% 培养结果阴性改善临床症状 环丙沙星DUE指标和评价标准(2)精选课件抗菌药物合理用药评估指标体系

的建立及综合评价方法研究精选课件A指标药遴选的标准2008年监测网抗菌药物消耗量前16类中的抗菌药纳入特殊使用的抗菌药使用量较大的抗菌药8种抗菌药合理用药评估指标体系:万古霉素/去甲万古霉素;头孢哌酮舒巴坦;头孢吡肟;左氧氟沙星;依替米星;美罗培南;克林霉素;奥硝唑精选课件B查阅资料、文献本药物简史、工艺与生产、不良反应、剂型、用量、适应症与禁忌症、药代学和药动学资料（详细的药品说明书）等涉及本药物合理用药主题的国内外（主要是国外）文献C对本药物不合理用药问题作综述介绍不合理用药的表现、原因、后果、评价的指标和评价的方法精选课件D初拟本药物合理用药评价指标（要求尽可能全）建议列表说明，如指标名称来源和可得性判断重要性，必要时给出依据局限性评价方法及其的难易度特殊说明给药途径处方或医嘱单（容易）一般，极少出错无静滴，容易适应症住院病历记录，一般重要，经常超适应症用药无细菌培养结果，经验用药适应症列表等。较难术前用药时机住院病历记录，容易一般仅外科手术适用较容易精选课件E专家会议对评价指标的意见专家会议要求：至少6名专家，两名临床药师，一名感染科医师，一名内科医师、一名外科医师和一名儿（内）科医师，其中至少有两名40岁以下医师。内容：对指标的补充对各指标逐一评点，补充产出一套可行的指标体系草案（10-30项），含评价方法或标准精选课件“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表

一、患者的基本情况（可以有很多的患者）患者编号1234数据收集者姓名患者表格编号诊断年龄性别体重治疗时间标准（指标)精选课件“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表

二、用药指征用药指征阈值是/否是/否是/否是/否平均值1.怀疑是对庆大霉素和妥布霉素耐药的革兰氏阴性菌引起的严重感染2.怀疑是对庆大霉素和妥布霉素耐药的严重的院内革兰氏阴性菌引起的严重感染3.联合使用抗假单胞青霉素治疗严重假单胞杆菌感染精选课件“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表

三、治疗过程指标

治疗过程指标

阈值是/否是/否是/否是/否平均值4.在治疗前或治疗开始的24小时内获得血清肌酐样本5.根据理想体重予以负荷剂量7.5mg/kg（IV/IM）6.每天按理想体重给予每天15mg/kg的维持剂量（肾功能不全者除外）7.换用庆大霉素、妥布霉素或其他细菌培养敏感的较为便宜或更为合适的药物精选课件“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表

四、治疗结果指标

治疗结果指标阈值是/否是/否是/否是/否平均值8.患者医疗记录显示症状改善9.72小时内体温降至正常精选课件70万古霉素DUE指标和评价标准

适应证万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者