儿童功能性消化不良诊断与治疗

儿童功能性消化不良诊断与治疗2020/11/42功能性胃肠病

FunctionalGastrointestinalDisorders胃肠神经官能症2020/11/43功能性胃肠病2020/11/44罗马III标准——罗马工作小组/工作委员会5年，18个国家87位代表努力的结果。1988年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马标准。2020/11/45功能性胃肠病RomeIII2003-2006RomeII1996-1999Rome1988Rome诊断标准的发展2020/11/46G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症H1a.青少年反刍综合征H1b.周期性呕吐综合征H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛

H2a.功能性消化不良H2b.肠易激综合征H2c.腹型偏头痛H2d.儿童功能性腹痛H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性粪便失禁FGIDs新分类罗马III2006儿童2类2020/11/47定义功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸为主要表现而经各项检查排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组常见临床症候群。2020/11/48符合以下一项或多项餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感无可能解释症状的器质性疾病证据

出现至少2个月，每周至少出现1次，时发时止，症状不一。功能性消化不良2020/11/49上腹痛,症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域,患者常表现为不适感觉,有些患者感觉组织器官受损,有时患者无腹痛主诉而表现为特别不适；上腹部烧灼感,指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域,烧灼感主要指难受的灼热感；餐后饱胀,指食物长时间储留在胃内的不适感觉；是指来源于胃十二指肠的症状,并排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。早饱感,即进食不久患者即感到胃已充盈,而不能进常规量的饮食,以往常将这一症状描述为早饱,新标准用早饱感,用于强调进食过程中食欲消失。功能性消化不良2020/11/410随着医学的发展，对功能性消化不良的认识得到明显提高，既往临床上还称之为非溃疡性消化不良，特发性消化不良或原发性消化不良。罗马Ⅲ标准对FD的诊断较前明确及细化：指经排除器质性疾病，反复发生的上腹痛、烧灼感、餐后饱胀或早饱达半年以上，且近2个月有症状。在我国此病有逐年上升的趋势，以消化不良为主诉的成人患者约占普通内科门诊的11％、占消化专科门诊的53％。美国为50~70％。功能性消化不良是儿童中的常见病，其患病率呈逐年上升趋势，严重危害青少年的身心健康，已引起儿科临床医师的广泛关注。西方国家的资料显示，儿童及青少年FD的患病率为20％~40％。2020/11/411我国儿科患者中FD的发病率尚无规范统计，仅有报道为23.29%，但已经成为儿科消化门诊常见的就诊原因。由于许多儿科临床医生对FD缺乏足够的认识，因而不能及时做出正确诊断与治疗，延缓患儿身心康复，影响学习与生活质量。因此，中华医学会儿科学分会消化学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了我国儿童FD的专家共识。出台基于两点：首先，近年来儿童功能性消化不良(FD)发病率攀高；其次，儿科医生认识尚不足，无法提供最佳诊治方案。因此，共识依据我国临床现状适时而出。2020/11/412一、病因及发病机制功能性消化不良的病因不明，其发病机制亦不清楚。目前认为是多种因素综合作用的结果。这些因素包括了饮食和环境、胃酸分泌、幽门螺旋杆菌感染、消化道运动功能异常、内脏感觉异常、心理因素以及一些其他胃肠功能紊乱性疾病的参与，如：胃食管反流性疾病GERD，吞气症、肠易激综合征等。2020/11/413（一）饮食与环境因素功能性消化不良病人的症状往往与饮食有关，许多患者常常主诉一些含气饮料、咖啡、柠檬或其他水果以及油炸类食物会加重消化不良。虽然双盲法食物诱发试验对食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感到症状有所减轻。2020/11/414上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P<0.05)腹胀症状也有一定正相关但是早饱症状与PH呈负相关(0.06<P<0.09)（二）FD上腹痛是酸相关症状酸分泌2020/11/415（三）慢性胃炎、十二指肠炎功能性消化不良患者中大约在30%-50%经组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃的运动功能，也有学者认为非糜烂性十二指肠也属于功能性消化不良。应当指出的是，功能性消化不良的症状的轻重并不与胃黏膜炎症病变相互平行。2020/11/416（四）FD与幽门螺杆菌感染FD患者幽门螺杆菌检出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者症状得到长期改善消化不良症状明显的患者可能Hp(－)Hp感染2020/11/417（五）FD与胃十二指肠动力异常胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降胃十二指肠运动失调与移行性复合运动(MMC)Ⅲ期出现次数减少，Ⅱ期动力减弱相关胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃动力异常。胃肠道动力2020/11/418胃肠运动神经调控肌肉效应神经递质、胃肠激素Cajal细胞中枢神经自主神经肌间神经2020/11/419（六）内脏感觉异常-高敏机制FGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上传中枢神经系统；伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，引起异常的动力活动脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致敏后可激活已静止的伤害性神经元临床研究表明，功能性消化不良患者感知阈明显低于正常人，表明患者感觉过敏。40%FD患者对胃球囊扩张存在高敏性2020/11/420（七）心理社会因素心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一直存在着争议。随着近年来生物心理社会医学模式的确立和对功能性胃肠疾病(FGID)病因机制的深入研究，诸多学者对成人的FD与精神心理因素之间的关系探讨,发现FD病人的人格改变、精神因素的各项精神心理测量指数均显著异常，也有研究表明FD的病因与胃肠功能障碍、内脏敏感性增加、胃肠粘膜轻微炎症及心理障碍有关,其中关键的启动因素可能是心理障碍。2020/11/421二、临床表现及分型临床症状主要包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、泛酸、恶心和呕吐。。症状可反复发作，也可在相当一段时间内无症状；可以某一症状为主，也可多个症状叠加。症状的评估为是否进行相关检查以及后续治疗的选择提供重要依据。对于消化不良患儿，需详细询问病史和全面体格检查。要了解症状的严重程度与出现频率，其与进餐、排便的关系，尤其注意有否消化不良的报警症状：消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐、不明原因的体重减轻等。对有报警症状者要及时行相关检查以排除器质性疾病。2020/11/422分型对于主诉表达清楚的年长儿童(≥4岁)，可以参考罗马Ⅲ标准，并根据主要症状的不同将FD分为两个亚型：1.餐后不适综合征（PostprandialDistressSyndrome）：表现为餐后饱胀或早饱。2.上腹痛综合征（EpigastricPainSyndrome）：表现为上腹痛或烧灼感。

PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础2020/11/423标准:就诊前至少6个月中症状至少持续3月ROMEIII餐后不适综合征(PDS)的诊断标准必须包括以下之一餐后饱胀不适进食普通餐量后一周至少发作数次或

过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次2020/11/424上腹痛综合征(EPS)诊断标准必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准ROMEⅢ2020/11/425三、辅助检查对初诊的消化不良患儿应在采集病史与体检基础上有针对性选择辅助检查：①血常规；②粪便隐血试验；③上消化道内镜、胃肠钡餐检查；④肝胆胰腺B超；⑤肝肾功能；⑥空腹血糖；⑦甲状腺功能；⑧胸部x线检查。其中①～④为第一线检查，⑤～⑧为可选择性检查。多数根据第一线检查即可基本确定FD的诊断。对经验治疗或常规治疗无效的FD患儿可行幽门螺杆菌(Hp)等检查。2020/11/426胃功能检查对症状严重或常规治疗效果不佳的FD患儿，可进行胃电图、胃排空、胃肠道压力检测等胃肠功能性检查，对其胃动力及感知功能进行评估，指导调整治疗方案。2020/11/427儿童FD诊断标准有消化不良症状至少2个月，每周至少出现1次，并符合以下3项条件：(1)持续或反复发作的上腹部(脐上)疼痛或不适、早饱、嗳气、恶心、呕吐、反酸；(2)症状在排便后不能缓解，或症状发作与排便频率或粪便性状的改变无关(即除外肠易激综征)；(3)无炎症性、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患儿的症状。2020/11/428（四）鉴别诊断1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中的亚型与其鉴别困难，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流症状，内镜证实有不同程度的食管炎症改变，24小时食管PH监测有酸反应，无内镜下食管炎表现的患者属于反流样消化不良或食管反流性疾病不易确定，但两者在治疗上是相同的。2.具有溃疡样症状的器质性消化不良十二指肠溃疡，十二指肠炎，幽门管溃疡，幽门前区溃疡，糜烂性胃窦炎。2020/11/4293.胃轻瘫许多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障碍，造成胃轻瘫。较常见的原因有糖尿病、尿毒症、结缔组织病。在诊断功能性消化不良时应仔细排除其他原因所致的胃轻瘫。4.肠易激综合征最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变2020/11/430

治疗流行病学2020/11/431治疗FD的发病机制尚不清楚，目前认为是多因素综合作用的结果。对于临床表现各不相同的FD患儿，依据其可能存在的发病机制进行整体治疗，选择个体化方案，旨在迅速缓解症状，提高生活质量。1．一般治疗：帮助患儿的家长认识、理解病病情，指导其改善患儿生活方式，调整饮食结构和习惯，去除与症状相关的可能发病因素，提高缓解症状的能力。2020/11/4322．药物治疗：根据患儿的临床表现及其与进餐的关系，可选用促动力药、抗酸药和抑酸药，一般疗程2—4周。具体选药原则详见儿童FD的诊治流程(图1)。治疗无效者可适当延长疗程，并可进一步检查，明确诊断后再进行治疗。有Hp感染者，需行Hp的根除治疗。2020/11/433(1)促动力药：FD以促动力药应用较多，如多潘立酮、莫沙必利等，但多为成人用药。目前常用促进胃排空的药物主要有：①多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺，具有较强中枢止吐作用，可增强胃动力。但因其可导致椎体外系反应，故不宜用于婴幼儿和长期大剂量使用。②5羟色胺4(5-HT4)受体激动剂：枸橼酸莫沙必利，可明显改善FD患者早饱、腹胀。其可通过促进乙酰胆碱释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，无锥体外系征和心血管不良反应，是一种作用明确、安全的促胃肠动力药。莫沙必利无儿童剂型。2020/11/434③选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂：多潘立酮，不易透过血脑屏障，无椎体外系不良反应，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善FD患儿餐后饱胀、早饱等症状。其混悬液是目前唯一获FDA批准的儿童促动力药其优势为口味好，而且液体易被吸收，服用20min后便达到药物浓度高峰，可迅速缓解症状。患儿易接受。一项动物实验将多潘立酮混悬液用于幼鼠，并检测其胃肠动力，试验证明这种药物具有促动力、促排空的作用。通过B超也可观察到，对各个年龄段的儿童，均能有效促进胃排空，因此所有儿童均适用。需要注意的是，多潘