儿科腹泻病学习资料精选

儿科腹泻病学习资料精选腹泻病的定义：多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病。6个月-2岁婴幼儿发病率高一、概述2020/11/32按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周2月慢性：>2月轻度腹泻重度腹泻分类2020/11/33易感因素婴幼儿消化系统发育未成熟生长发育快,所需营养物质多机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养2020/11/34病因一）感染因素1.肠道内病毒感染

占80%秋季腹泻的病原。

轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等2020/11/35肠道内细菌感染

大肠杆菌：肠致病性（EPEC最早发现的）、产肠毒素（ETEC）、肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）、肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌

2020/11/36肠道内真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等2.肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎败血症等（可能的原因）

2020/11/37（二）非感染因素1饮食因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏2气候因素2020/11/38发病机制2020/11/39导致腹泻的机制有1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质——“渗透性”腹泻；2.肠腔内电解质分泌过多——“分泌性”腹泻；3.炎症所致的液体大量渗出——“渗出性”腹泻；4.肠道运动功能异常——“肠道功能异常”性腹泻等。2020/11/310病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少

葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻

病毒性肠炎的发病机制渗透性腹泻2020/11/311左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛

右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏2020/11/312产毒性大肠杆菌

附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT

耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌

肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例分泌性腹泻2020/11/313侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制渗出性腹泻2020/11/314侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润2020/11/315食物质和量不当

消化功能障碍肠道下部的细菌上移发酵、腐败有机酸胺类肠内渗透压增高肝解毒功能不全

毒素进入血循环

抑肠蠕动增强中毒症状

腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒饮食不当引起腹泻的发生机制非感染性腹泻2020/11/316一、急性腹泻1)轻型胃肠道症状为主；恶心、呕吐,腹痛、食欲不振,溢奶,腹泻,大便次数增加无脱水,无全身中毒症状,2)重型较重的胃肠道症状脱水代谢性酸中毒电解质紊乱全身中毒症状临床表现2020/11/317指水摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水程度由丢失液体量占体重的百分比来表示脱水2020/11/318不同程度脱水表现

轻中

重失水量(占体重%)5%5~10%

>10%

精神良好或稍萎萎、烦躁

极萎、淡漠眼泪有少

无口干+++

+++皮肤弹性无变化较差

极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷

深度凹陷尿量稍减明显减少

极少或无循环好四肢凉

四肢冰凉或BP2020/11/319脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷2020/11/320皮肤弹性

差，捏起后回缩时间延长。2020/11/321不同性质脱水体征

等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉

冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低2020/11/322低渗性脱水的机制2020/11/323高渗性脱水的机制2020/11/324血清钾低于3.5mmol/L以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。电解质紊乱1.低血钾

2020/11/325心电图表现ST段下移，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长2020/11/3262020/11/327轻度呼吸略快主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、小婴儿表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，心率由快转慢出现低血压，心力衰竭。2.酸中毒2020/11/328酸中毒分度：二氧化碳结合力(CO2CP)根据HCO3-

轻度酸中毒：CO2CP18～13mmol/L。中度酸中毒：CO2CP13～9mmol/L。重度酸中毒：CO2CP＜9mmol/L。

2020/11/329其脱水酸中毒、低钾血症被纠正后出现。

低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。

低镁血症：表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75mmol/L3.低血钙和低血镁2020/11/3302.几种不同病原所致的肠炎轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）白色念珠菌2020/11/331几种不同病原所致的肠炎秋季腹泻粪-口或呼吸道传播6~24月小婴儿伴发热、上感症状、呕吐、腹泻大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，心肌损害轮状病毒肠炎2020/11/332几种不同病原所致的肠炎多发于夏季起病急，高热或热惊厥腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急后重，中毒症状高热，意识改变、感染性休克大便：粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，红细胞大便培养脱水：多为等渗/低渗侵袭性肠炎2020/11/333好发于9-4月年长儿和成人发热、呼吸道症状、腹泻、呕吐、重者体温高、乏力、头痛、肌肉痛大便：稀便或水样，伴有腹痛便常规和血常规正常自限性、1-3天几种不同病原所致的肠炎诺沃克病毒性肠炎2020/11/334腹痛最多见，腹痛发生后即可有腹泻、开始时黄色水样便，转为血水样，有特殊臭味大便：大量红细胞，无白细胞个别伴溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜出血性大肠杆菌肠炎几种不同病原所致的肠炎2020/11/335多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。起病急，中毒症状重。表现发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。大便：黄绿色，3～4天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。大便：大量脓细胞及革兰阳性菌。大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性几种不同病原所致的肠炎金黄色葡萄球菌肠炎2020/11/336难辨梭状芽孢杆菌，多见长期使用抗生素后，重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，休克大便：呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状)大便厌氧菌检测细胞毒素几种不同病原所致的肠炎假膜性肠炎2020/11/337几种不同病原所致的肠炎2岁以下婴儿，并发于其他感染，常伴鹅口疮，病程迁延。大便：次数多黄色稀便、泡沫多、带粘液，“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎2020/11/338小儿迁延性和慢性腹泻

(1)有急性腹泻史(2)营养不良患儿2020/11/339诊断与鉴别诊断1.大便无或偶见少量白细胞：①生理性腹泻；多见于6个月以内婴儿，小儿外观虚胖，常伴有湿疹，出生后不久腹泻，无其他症状，体重增加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常②有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；③病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。2020/11/3402.大便有较多的白细胞：①侵袭性细菌感染：痢疾杆菌等侵袭性细菌感染，细菌性痢疾夏季，潜伏期24～72h。起病急，高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重。大便多呈黏液脓血便，次数数十次。高热惊厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等症状。粪便培养可确诊诊断与鉴别诊断2020/11/3411.急性腹泻的治疗1)饮食疗法，

臀部护理

治疗2020/11/3422)液体疗法静脉补液口服补液3)药物治疗2.迁延性和慢性腹泻的治疗2020/11/343液体疗法FluidTherapy2020/11/344先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾三定定量：补液总量定性：补液性质定时：补液速度治疗原则2020/11/3451.年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高。间质液相对更多。在脱水时，间质液首先丢失，故脱水的症状短期内出现。

2.年龄越小，需水量相对愈多，婴儿每日水的出入量约等于细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7。小儿对缺水的耐受力差，易发生脱水。

3.体液调节功能比成人差小儿体液的特点2020/11/346非电解质溶液

5%葡萄糖

（等渗）

能量10%葡萄糖（高渗）

H2O0.9%NaCl=NS

等渗

3%NaCl

高渗L

碱性液：5%NaHCO3

高渗液

1.4%NaHCO3

等渗液

KCl：10%KCl

高渗液

1.2%KCl

等渗液

液体疗法时常用的溶液2020/11/347

混合液

2︰1

等张含钠液

等张

2︰3︰1含钠液

1/2张

4︰3︰2含钠液

2/3张生理维持液

1/5张含钠液+10%KCl1.5ml/100ml

液体疗法时常用的溶液2020/11/348口服补液盐（ORS）

（oralrehydrationsalts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体．用于轻度，中度脱水。8-12小时内将累计损失量补足2020/11/349二、第一天的补液等于累积损失量+继续损失量+生理需要量

轻度脱水90-120ml/kg,

中度脱水120-150ml/kg

重度脱水150-180ml/kg

1.定量：确定补液总量2020/11/3502定性：确定补液成分当脱水的性质不明时，按等渗性脱水处理不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力

脱水的性质低渗性等渗性高渗性

血钠含量<130mmol/Ll30～150mmol/L>150mmol/L

累积丢失量4:3:2液（2/3张）2:3:1液（1/2张）1/3张液

继续丢失量1/21/2～1/31/3

生理需要量1/4～1/51/4～1/51/4～1/5

2020/11/3513定时：确定补液速度原则：先快后慢1.扩容：20ml/kg，2：1张液，30分钟~1h内，2.累积损失量：8~12h内完成，8-10ml/kg/小时3.继续损失量和生理需要量：12-16小时；5ml/kg/小时。1/3-1/5张液体。累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。2020/11/3524纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠

所需碱性溶液mmol

BE×0.3×体重(kg)5%碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2通常先使用半量2020/11/3535纠正低血钾见尿补钾;静脉补钾浓度<0.3%补钾速度：时间>4~6小时要持续4-6天不能静脉推