呼吸机基础-完整

机械通气郑州大学第一附属医院ICU孙荣青概述机械通气：是生命支持和呼吸治疗的主要方法。呼吸机：是人工通气的机械装置，是外呼吸驱动的替代设备，不能代替完整的呼吸功能。

1.

呼吸生理

呼吸生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换O2

CO2CO2O2

呼吸道管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon)呼吸通气机械运动压差弥散分子运动浓度差别灌注O2CO2自主呼吸ExpirationInspiration呼吸中枢调节呼吸肌收缩和舒张胸腔节律性交替扩大和缩小吸气的前提PressureIn

PressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut机械通气

InOutGasFlow肺泡压力变化吸气机械通气自主呼吸Pt自主吸气容量改变压力差别气体流量机械通气压力差别气体流量容量变化三维弹簧胸膜压力顺应性“气囊的特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC=DVDP气道阻力“管道的特性”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=DPDFR=8

Lvisc.p

r4呼吸运动方程式C=DVDPR=DPDF

VolumePressure= +FlowxResistance Compliance2.

关键词及术语

关键词压力Pressure流量Flow

时间Time

容量Volume最大吸气压

PIP和平均气道压MAPA=A1+A2+…+AnA=A1+A2+…+AnPressuretime吸气+呼气AA平均气道压MAP最大吸气压PIP呼气末正压

PEEP,吸呼比I:EPressuretime呼气末正压Tinsp.Texp.I:E=1:2I:E=4:1PEEPPIPPIPPEEP怎样影响平均气道压MAPPressuretime流量（流速）Flowand容量Volume分钟通气量

=

潮气量

x呼吸频率PressureFlowtime潮气量容量=流速

x时间容量流速时间机械通气驱动机械气动,电气/电磁,电子

控制变量流量(容量),压力,

相位变量触发,限制,循环,基线“控制变量”定容呼吸定压呼吸

在呼吸期间,每个参数由呼吸机独立控制?PressureFlowtimePressureFlowtime吸气的触发压力触发流量触发阻抗触发PressureFlow灵敏度响应时间机械通气循环（切换）时间切换新生儿呼吸机容量切换成人/儿童呼吸机

吸气向呼气的转化方式

压力切换－气动呼吸机

流量切换－压力支持－流量同步通气3.

通气策略及通气模式

正压通气定容定压两大基本类型:新的方式:定容/定压结合容量（定容）控制通气恒定的流速(流量)确保潮气量的释放不受肺顺应性的影响压力可变化PressureFlowtime容量控制与压力控制通气的比较压力控制通气:潮气量减少容量控制通气:吸气压力增加顺应性

VPVP压力（定压）控制通气恒定的吸气压力减速可变的吸气流速减少镇静的需要时间循环（切换）:(A)压力控制PCV流量循环（切换）:(B)压力支持PSVPressureFlowAB时间循环流量循环时间循环压力限制（TCPL）吸气压力恒定持续管道流量的能力直接调节吸气时间减速的吸气流速波形操作简单基于患者肺力学情况，释放潮气量可变化气道流速近端气道压力肺泡压力常用通气模式定容或定压下:

控制

CMV(Control或IPPV)

辅助Assist

辅助/控制A/C

间歇指令通气IMV

同步间歇指令通气SIMV

持续气道正压通气CPAP辅助模式:

呼气末正压PEEP

压力支持PSV

深呼吸(叹气)SIGH

其它通气模式:

最小分钟通气量模式MMV双水平气道正压通气BiPAP

压力增强模式P/A容量支持通气VS

流量/容量增强F/A气道压力释放通气APRV

压力调节容量控制PRVC高频通气HFV强制通气

MandatoryVentilation患者患者呼气Expiration吸气Inspiration(定容)控制通气CMVPVVT吸呼时间周期(定容)辅助/控制通气A/CPVVT吸呼CACAC时间周期同步间歇强制通气SIMVVVTP持续气道正压通气CPAPPVVT5容量限制压力限制

正常流量波形容量限制压力限制正常容量(潮气量)波形正常压力/容积环压力限制容量限制部分机械通气撤机指征及正常值

项目正常值停机指征

自主呼吸频率10--20BPM<30BPM

自主呼吸潮气量7--10ml/Kg<5ml/Kg

分钟潮气量5--10l/min<10l/min

吸气时间比值(Ti/Ttot)0.3--0.4增加值<0.1

频率/潮气量比值(f/Vt)60--90<105

最大吸气负压-30__-140cmH2O>-20vmH2O

食道内压差值5--10cmH2O<15cmH2O

呼吸驱动力P0.12--4cmH2O<6cmH2O

患者呼吸作功(WOBp)0.3--0.6J/L<0.75J/L

气道阻力2--5cmH2O/L/S<15cmH2O/L/S

肺顺应性50--100ml/cmH2O>25ml/cmH2O

内源性PEEP0<3cmH2O

动脉血氧分压PaO2(FiO2<0.4)

60mmHg

二氧化碳分压PaCO2(FiO2<0.4)50mmHg成人实施机械通气的呼吸生理指标自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮气量小于正常1/3者生理无效腔/潮气量>60%者肺活量<10—15ml/kg者PaCO2>50%（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势或出现精神症状成人实施机械通气的呼吸生理指标PaCO2<正常值1/3P(A-a)O2>50mmHg（FiO2=0.2，吸空气）者P(A-a)O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸纯氧）者最大吸气压力>25cmH2O者，（闭合气路，努力吸气时的气道压）肺内分流（QS/QT）>15%者一般通气步骤和实践(仅供参考)确定机械通气指征及判断相对禁忌证选择通气模式及参数根据监护和血气结果调节MV等参数辅助治疗

逐步撤机(控制--辅助--SIMV--自主呼吸)呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸心肌梗塞继发的呼吸衰竭呼吸机与病人的连接方式接口和鼻夹紧闭面罩喉罩经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开机械通气对呼吸生理的影响对呼吸压力的影响——气压伤对肺容积的影响——容量增加对肺泡通气的影响——一般是增加对肺内气体分布的影响对通气/血流比率的影响对气体弥散功能的影响对呼吸运动的影响对呼吸中枢的影响——产生呼吸机依赖机械通气对血流动力学的影响对静脉回流的影响——减少对心输出量的影响——降低决定机械通气影响血流动力学程度的因素

①平均气道压②通气方式③病人的代偿能力呼吸机治疗的并发症与人工气道有关的并发症

插管引起的损伤人工气道阻塞导管误入一侧支气管导管脱出气道黏膜损伤气管切开伤口的出血、感染机械通气的并发症通气不足通气过度气压伤低血压肺不张胃肠充气深部静脉血栓形成上消化道出血肺部感染机械通气的发展趋势强调人机同步最大限度保留患者的自主呼吸容量预置型和压力预置型的选择强调肺保护性通气策略COPD使用机械通气的指征患者的一般状况有无肺性脑病自主排痰能力通气血流变化RR>30-40次/分或<6-8次/分TV<200-250ml气体交换指标

PaO2<35-45mmHgPaCO2>70-80mmHg出现严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血pH<7.20-7.25实践:潮气量10--12ml/kg.频率12--20次/分阻塞性通气功能障碍(COPD)--潮气量稍大些,流速和频率稍低些--周期长,气流阻力降低,有利呼气充分限制性通气功能障碍(ARDS)--潮气量可小些,频率快些--降低CO2排出过多,减少气压伤及对循环的影响一般通气步骤和实践(仅供参考)一般通气步骤和实践(仅供参考)参数的调整:提高PaO2--提高潮气量(小于10ml/kg时)--提高氧浓度--合理应用PEEP--延长吸气时间

降低PaCO2--增加通气频率(一般<20次/分)--增加潮气量--调节合理吸气时间--降低PEEP,减少功能残气量原则:提高参数时--原参数设置低者优先提高.降低参数时--原参数设置高者优先降低.呼吸机的保养与消毒目的:延长呼吸机的使用寿命避免交叉感染为应急抢救提供保障呼吸机的保养与消毒

每天*呼吸机外表的清洁及检查面板测试.*呼吸管道检查.*补充湿化水，检查湿化及温度.*气源入口过滤器观察水分及处理.*中心气源滤水器每天排放一次.*压缩机外部空气入口过滤网进行清洁.每2－3天(在每天进行工作的基础上):*呼吸管道的检查,更换,清洁及消毒.*湿化水罐的检查,更换,清洗与消毒.*湿化纸的更换.呼吸机的保养与消毒呼吸机的保养与消毒

每个患者之间:清洁消毒所有管道和湿化水罐.拆卸呼气阀组件清洁及消毒.呼吸机面板自动测试.控制、报警和显示功能的测试.必要时可进行自检测试。无此功能的仪器进行潮气量测定（定容型）或压力测定（定压型）.传感器的清洁和消毒.呼吸机的保养与消毒消毒:*主机:专业人士进行或层流消毒气体.*过滤网:温和的清洁剂、肥皂及温水清洁，必要时更换,压缩机和主机冷却散热过滤网一般只清洁不需消毒.*细菌过滤器:在呼/吸、测压或机内管道上，严禁浸水，可用ETO气体或高压蒸气消毒.*温度计或温度传感器:只能低温清洁和消毒(酒精),传感器插头不能用液体清洗及消毒.呼吸机的保养与消毒消毒:*过滤芯:气源入口滤芯,只作定期清洁或更换。*流量传感器:属精密零件(远端/近端)，按要求进行液体、气体或高压蒸气消毒，不能用气流或水流冲洗。每次轻轻浸人温水中约10分钟，再浸人消毒酒精中消毒，在液体中传感器不能摆动和振荡，在空气中也不能用力甩动。消毒:*呼气阀(内/外置式):70％乙醇、2％戊二醛、ETO等。彻底冲洗和干燥安装,注意呼气活瓣不能损伤。*呼吸管道:温水浸泡约10分钟（35－65度），柔洗1－2分钟，用弱风吹干或晾干后消毒,塑胶型管道建议浸泡或气体消毒，硅胶型管道、湿化水罐、管道接头及测压管和集水杯除浸泡、气体消毒，还可以高压消毒（塑胶杯除外）。呼吸机的保养与消毒清洁消毒时的注意事项*戊二醛溶液比例不建议超过2％。*对于金属物消毒剂的PH值应在4－8.5之间。*环氧乙烷消毒时一般不能超过54度，消毒后须充分吹风，彻底挥发掉有毒残留物,环氧乙烷有毒易燃易爆,应特别注意。*高压蒸气消毒一般不建议超过135度30PSI（4－15分钟），如121度（15－30分钟）。*一般不建议使用超声清洗。呼吸机的保养与消毒谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除常见儿童急救常识内容发高烧怎么办？抽风怎么办？异物吸入怎么办？骨折烧伤窒息、溺水、摔伤等意外时怎么办-心肺复苏课在家发高烧怎么办？婴幼儿的神经系统发育尚未完善，容易发高烧或者出现服药退烧后体温又迅速回升的现象。为此，家长应该有基本的认识。家长除按医嘱治疗并护理病儿外，还应学习和掌握一些必要的辨别疾病的知识。

1．注意孩子的精神状态。如果孩子发热虽高，但精神尚好，服药退热后仍能笑能玩，与平时差不多，说明孩子病情不重，可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，则提示病重，应赶快去医院。

2．观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红，可以安心在家中护理；若面色暗淡、发黄、发青、发紫，眼神发呆，则说明病情严重，应送医院。

3．观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐，如有说明颅脑病变，应去医院。4．查看皮肤有无出疹，若有则提示传染病或药物过敏；查看皮肤是否发紫、变凉，若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

5．观察孩子有无腹痛和脓血便，不让按揉的腹痛提示急腹症，脓血便提示痢疾等，也必须上医院。如果孩子仅有高热，没有上述各种合并症出现，尽管退热缓慢，或者时有反复，也不必担心，应该耐心在家中治疗、护理，可采取如下措施：

1．保持环境安静、舒适、湿润，室内定时通风，成人不要吸烟。

2．发烧是机体对抗外来微生物入侵的保护性反应，有益于增强机体抵抗力，因此，38.5°C以下的体温不必服退热药。只有体温超过38.5°C以上，才需采取退烧措施。3．病儿的衣服不宜穿得过多，被子不要盖得太厚，更不要“捂汗”，以免影响散热，使体温升得更高。

4．要鼓励孩子多喝开水，多吃水果。发热后孩子食欲减退，可准备一些可口和易于消化的饭菜，选择孩子体温不高，或吃药退烧的时机进食，但不要吃得太饱。5．保持大便通常。

孩子抽风怎么办？孩子抽风时，大人不要慌乱，更不要乱摇晃病儿，因为这样会加重病情。首先，应把孩子平放在床上，头转向一边，解开衣领，保证呼吸道通畅，然后将包着布的筷子或细勺柄塞入小儿的上下牙之间，以免咬舌头。因发高烧而引起的抽风者，可用凉湿毛巾敷在病儿前额部。抽风厉害的，可用手指掐或用针刺人中穴（在鼻唇沟上1/3处），一般能暂时止抽。大人要记清楚小儿抽风的时间和表现，立即送医院救治。

孩子烫伤怎么办如果遇到孩子被烫伤的事情，首先家长应该对孩子烫伤的严重程度有一个基本的判断，根据不同的情况，采取恰当的措施。一般的小面积轻度烫伤没起水疱时，立即用冷水冲或浸泡，一般时间在15～30分钟，可用干纱布轻轻外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起疱尤其是皮肤已破，不可用水冲，不可把疱弄破，有衣物粘连不可撕拉，可剪去伤口周围的衣物，及时以冰袋降温。大面积和重度烫伤切不可擅自涂抹任何东西，保持创面清洁完整，用清洁的床单或衬衫盖住伤口，立即送往医院作首次处理。伤口表面不可涂抹酱油、牙膏、外用药膏、红药水、紫药水等，应到医院处理。吃果冻出现意外的救治要点(组图)生活中碰到这种情况不在少数，一般人常会采用拍打后背的方法来帮助伤者清除进入气道的异物。但事实上，这种方法对清除像果冻、年糕、汤团等具有一定粘性的食物所引起的气道阻塞，往往难以见效。发生意外后，如果伤者还能讲话或咳嗽，表明气道没有被完全阻塞，要鼓励自己把异物咳出来。如果无法自己咳出噎住的食物，这时可采用哈姆立克急救法。具体的做法是：施救者站在伤者的后面，以拳头的大拇指侧与食指侧，对准伤者肚脐与剑突之间的腹部（如图一），另一手置于拳头上并紧握，而后快速向上方压挤。使横隔膜突然向上，压迫肺部，以使阻塞气管的异物喷出。图片鱼刺卡在咽部怎么办？有些人在鱼刺卡在咽部时，试图用吞咽饭团、馒头等把咽部的鱼刺带下去，这种做法不仅难于带走鱼刺，反而会使鱼刺越扎越深；还有些人主张喝酸醋将鱼刺软化掉，试想几口从咽部一走而过的醋怎么可能使鱼刺激化掉？正确的方法是：发生咽部异物后应立即停止进食并尽量减少吞咽动作，用手指或筷子刺激咽后壁诱发呕吐动作，以帮助排除咽部异物。若此法无效，救助者可令患者张大口腔，以手电筒或台灯照亮口腔内部，用筷子或勺柄将舌面稍用力向下压，同时让患者法“啊”声，即可清析看到咽部的全部情况，若发现异物，可用长镊子或筷子夹住异物，轻轻地拨出即可。对于位置较深、探查拨出困难的异物，不要乱捅乱拨，避免发生新的创伤，应立即去医院，交由医生处置。

中毒■在打通120急救电话前什么也不做。中毒的原因有很多种，不同种类的中毒使用不同的处理方法，因此只有急救中心能够采取正确的治疗方法■你应当及时提供给医生以下资料：吞食的有毒物质的种类，是液体清洁剂，有毒的植物，还是某种药物;孩子的吞食量多少;从吞食到采取措施时的时间间隔多久等等。如果无法及时将孩子送医院，医生建议你让孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急诊。可以等上一段时间，看看孩子不舒服的感觉是否会自行消除。唯一需要做的是举高并固定住肢体。如果2至4小时内，孩子感觉活动或走动时疼痛更加剧烈，你应该考虑带孩子看医生。■显而易见的折断则需要及时治疗。首先，给医生打电话。不要移动孩子，如果可能，把孩子伤到的肢体用自制夹板固定住。夹板可用木片或折叠起来的报纸或杂志制成，放在受伤的肢体下面或侧面，用三角形绷带、皮带或领带缠住夹板和受伤的肢体。不要缠得太用力，不要用纱布或细绳子，这些都可能阻碍血液循环。小儿心肺复苏一种简单的使生命得以维持的一组技术方法。分:基本生命支持和高级生命支持基本生命支持:一系列支持或恢复呼吸、心跳的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行的基本生命支持。小儿心肺复苏小儿心跳和呼吸骤停的常见原因:新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、严重的肺炎及呼吸衰竭、各种意外损伤。判断意识婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，则为有意识

对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，应争分夺秒！打120后开始。小儿心肺复苏程序按A-B-C-D-E方法气道（airwayA）呼吸（breathingB）循环（circ