神经病学教学课件：脊髓疾病1

脊髓疾病

（DisordersoftheSpinalCord）

外观31对脊神经：

C8、T12、L5、S5、Co1。上端接延髓，下端为脊髓圆锥(conusmedullaris)。脊髓下端平腰1锥体下缘，游离，借终丝(filumterminale)附着于尾骨。42~45cm。

颈膨大：C5~T2；腰膨大：L1~S2。腰骶以下神经根称为马尾（Caudaequina）

。前正中裂，前外侧沟，后正中沟，后外侧沟，后中间沟。脊髓节段与椎骨的关系脊髓节段椎骨水平C1~C4C1~C4C5~T4上一节段椎骨(C4~T3)T5~T8上二节段椎骨(T3~T6)T9~T12上三节段椎骨(T6~T9)腰段胸10、11椎骨骶、尾段胸12、腰1椎骨脊髓内部结构灰质：前角α细胞：随意运动；γ细胞：维持肌紧张。后角：传导感觉，深浅感觉分离。中间带：侧角（C8~L2、3）交感神经节前纤维起始核。调节内脏和腺体功能。

S2~S4：骶中间外侧核，副交感节前纤维起始核。膀胱、直肠、性腺功能。

内部结构灰质：前角α细胞：随意运动；γ细胞：维持肌紧张。后角：传导感觉，深浅感觉分离。中间带：侧角（C8~L3）交感神经节前纤维起始核。调节内脏和腺体功能。

S2~S4：骶中间外侧核，副交感节前纤维起始核。膀胱、直肠、性腺功能。

白质：前索：后索：薄束（内侧，T5以下）；楔束（外侧，T4以上）深感觉，精细触觉。侧索：皮质脊髓束(corticospinaltract)；脊髓丘脑束(spinothalamictract)；脊髓小脑束：传递本体感觉到小脑，司同侧肢体、躯干平衡和协调。脊髓的反射主要有三种-牵张反射：骨骼肌被牵引时，引起骨骼肌收缩和肌张力增高。深反射：受到皮质脊髓束的抑制。姿势性反射：肌张力增高，保持姿势。深反射受到高级皮层抑制，如损害，则出现上运动神经元损伤症状。屈曲反射：受到伤害性刺激时，肌肉快速收缩，以逃避伤害。脊髓休克：脊髓被完全切断时，与高级神经的联系中断，失去了高级中枢对脊髓的调节，出现病变平面以下脊髓反射活动完全消失，称为脊髓休克（spinalshock）。屈曲性截瘫：脊髓病变的临床特点运动障碍：可以出现上(uppermotorneuron)或下运动神经元(lowermotorneuron)瘫痪。感觉障碍：后角：分离性感觉障碍，同侧痛温觉受损，深感觉保留，（深感觉纤维不经后角，直接进入后索）。后根：深浅感觉均受累。后索：同侧深感觉受损，感觉性共济失调。侧索：对侧痛温觉受损。白质前连合：感觉分离。自主神经功能受损脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）病变平面以下同侧：上运动神经元性瘫，深感觉障碍；对侧：痛温觉障碍，触觉存在。脊髓横贯性损害受损平面以下运动（上运动）、感觉和自主功能障碍。脊髓休克（SpinalShock）:受损平面以下软瘫：肌张力低，腱反射消失，病理征不能引出；尿潴留。

病例讨论病历摘要：

男性，31岁，司机，2天前饮酒后出现双下肢麻木、力弱，后渐加重，不能行走，伴尿便困难，无呼吸困难，无饮水呛咳及吞咽困难。既往：约2周前有腹泻病史，服“诺氟沙星、黄连素”好转。查体：体温36.2℃。专科查体：神清、语利、颅神经检查无阳性体征，双上肢肌张力、腱反射对称存在，双下肢肌张力低，腱反射消失，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，双病理征未引出，双侧乳头（约T4）以下痛、温、触及振动觉消失。病例讨论问题1、该患者最可能的诊断是什么？问题2、需要进一步行那些检查？问题3、确诊后治疗原则是什么？急性脊髓炎主要内容概述病因病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后健康宣教及护理一、概述急性脊髓炎：是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害，又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。（1）感染后脊髓炎（2）疫苗接种或脊髓炎（3）脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化)（4）坏死性脊髓炎（5）副肿瘤脊髓炎二、病因病理（一）病因：病因未明；可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种机体自身免疫反应；有的发生于疫苗接种后。（二）病理：节段:T3-5最常见,其次为颈段,腰段；肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。镜下:灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解。三、临床表现急性起病,病变水平以下运动,感觉,自主神经功能障碍,病变常局限于数个节段；播散性脊髓炎：脊髓内有2个以上散在病灶；上升性脊髓炎：病变迅速上升波及延髓。三、临床表现青壮年常见，无性别差异，散在发病；前驱感染史：病前1-2周多有发热,全身不适或上感,腹泻等症状。多有劳累,外伤,着凉等诱因。急性起病,常在数小时至2-3天内达高峰，出现典型脊髓横贯性损害的表现；首发症状:双下肢麻木，无力，病变部位根痛，或病变节段束带感，随之发展为脊髓完全性横贯性损害。三、临床表现

之运动障碍急性期：脊髓休克--当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续2-4周。恢复期:

肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性.肌力由远端逐渐恢复。三、临床表现

之感觉障碍急性期：病变平面以下各种深浅感觉消失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过敏带。恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功能恢复慢。三、临床表现

自主神经功能障碍（括约肌功能障碍）

急性期：无张力神经元膀胱，产生充盈性尿失禁。恢复期：反射性神经原性膀胱。其它：无汗、少汗、皮肤营养障碍，指甲松脆。三、临床表现血象：白细胞正常或轻度升高。脑脊液：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状长T1、长T2信号。也可正常。四、诊断与鉴别诊断诊断：起病急，病前感染或接种史，出现脊髓横贯损害，结合脑脊液检查或脊髓MR。鉴别诊断：

1、急性硬膜外脓肿；

2、脊髓结核

3、脊髓转移性肿瘤

4、脊髓出血五、治疗预后治疗原则：☺减轻症状，防治并发症；☺加强功能训练，促进康复五、治疗预后药物治疗：急性期以糖皮质激素为主，疗程7~10天地塞米松10~20mgiv；氢化可的松100~200mgiv；B族维生素有助于神经功能恢复。五、治疗预后康复治疗：早期宜进行被动活动、按摩、针灸、理疗等康复治疗；部分肌力恢复时，应鼓励主动活动。预后急性脊髓炎如无重要并发症，3~4周后进入恢复期，通常在发病后3~6个月可基本恢复，少数病例留有不同程度的后遗症。非横贯性损害症状较轻，肢体瘫痪不完全者恢复较快；上升性脊髓炎起病急骤，感觉障碍平面于1~2天内甚至数小时上升至高颈髓，常可于短期内死于呼吸循环衰竭六、健康宣教及护理（一）心理指导；（二）饮食指导；（三）休息、活动指导；（四）用药指导；（五）护理的方法指导；六、健康宣教及护理（一）心理指导：（1）本病多发于青壮年，突起瘫痪，生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁，担心自己会失去劳动能力而成为家庭与社会的拖累，应安慰和关心病人，耐心介绍病情预后，以帮助他们树立战胜疾病的信心。（2）因大小便障碍，长时间留置导尿管甚至还带管出院，病人会因此而有羞耻感，应鼓励他们克服心理障碍，进行正常人际交往。（3）因感觉障碍，患肢麻木与疼痛感常使病人夜间难以入睡，应给以同情和安慰。六、健康宣教及护理（二）饮食指导：（1）进食富有营养、易消化、含纤维素多的食物，如鱼类、豆类、谷类食物，多蔬菜水果，预防便秘和肠胀气。（2）多饮水，摄水量应在每日1500ml以上，防止秘尿系感染。（3）使用糖皮质激素治疗过程中，多食高钾、低钠食物，如鲜玉米、桃子等，同时注意含钙食物的摄取和补充维生素D，以减轻激素的副作用六、健康宣教及护理（三）休息、活动指导：（1）急性期卧床休息，瘫痪肢体保持功能位，足底放托足板或穿硬底鞋防足下垂，非上升性脊髓炎VS平稳则可行肢体被动运动、肌肉按摩，以防肌肉萎缩，促进肌力恢复。（2）3～4周后进入恢复期，瘫痪肢体肌张力开始增加，应尽早下床主动运动，其运动量，运动时间应在康复医生指导下进行（一般每次10～30分钟，每天2～3次）。开始时最好有家属陪伴，防止跌倒或过度疲劳,锻炼应循序渐进，持之以恒，不可急于求成六、健康宣教及护理（四）用药指导：药物治疗以糖皮质急激素为主，一般先行地塞米松静滴，7~10天病情稳定后改强的松口服。因为突然停药或减药太快可能出现病情迅速恶化（反跳现象）或原来没有的一些症状如肌痛、肌强直、关节疼痛等（停药症状），故应在医生指导下酌情减量，不可自行停药或换药。长期大量使用激素者应掌握有关知识：（1）满月脸、水牛背、水肿、低血钾、痤疮等，停药后可自行恢复。（2）容易诱发或加重感染。如果病人出现疲倦不适或饮食改变、烦躁不安、沉默不语等症状时，应急时报告医护人员，以使感染早期使用抗生素，控制感染。（3）因激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可能诱发或加剧胃十二指肠溃疡，另外药物使血管脆性增加，可能导致出血倾向，应观察有无呕血、黑便、胃部不适等，如有应急时报告。六、健康宣教及护理（五）护理方法指导:（1）褥疮的预防：因病变水平以下深浅感觉缺失及植物神经功能障碍，病人可能出现无汗、皮肤水肿或干燥脱屑等，应保持床单位干燥、整洁，注意皮肤卫生。每2～3小时翻身一次，并按摩受压处，操作时动作轻柔，不可用力过猛，以免使水肿的皮肤破损。温水泡脚1～2次／日，促进患肢血液循环。使用热水袋保暖时水温应低于50摄氏度，外包毛巾，防烫伤。（2）感染的预防。病人因膀胱功能障碍致尿储留，通常需长期留置导尿管，故应每天抹洗会阴，保持外阴和尿道口的清洁，每日更换无菌引流袋，引流接头处不可多次反复打开，引流袋不可高于膀胱平面，以免尿道倒流，引起逆行感染。起床活动时应用别针将尿袋固定在低于膀胱平面的裤子上。（3）注意锻炼膀胱功能，每四小时放尿一次，养成定时排尿的习惯，防止膀胱挛缩。六、健康宣教及护理(六)出院指导：（1）可在康复医生指导下有计划开展日常生活动作训练，以尽快达到生活自立理目的。（2）保留导尿管，则应教会病人及家属有关导尿管的护理知识与消毒隔离知识及膀胱功能的锻炼方法，以达到近早自行排尿。具体方法同“泌尿系感染的预防知识宣教”。（3）人了解所用药物名称、用法、剂量、药理作用与副作用，准时服药，用药过程中如出现异常情况（烦躁不安、兴奋、水面障碍等），自己不要任意处理，应与医生护士取得联系。（4）对高龄和生活不能自理者，向家属说明患者状态、治疗内容等，争取家属支持与协助。病例讨论病历摘要：

男性，31岁，司机，2天前饮酒后出现双下肢麻木、力弱，后渐加重，不能行走，伴尿便困难，无呼吸困难，无饮水呛咳及吞咽困难。既往：约2周前有腹泻病史，服“诺氟沙星、黄连素”好转。查体：体温