人工全髋关节置换术后股骨假final

历史背景:1954年Horwitz和Lenobel：第一例人工股骨头置换术后的股骨假体周围骨折1966年Charnley：第一例骨水泥型人工全髋关节置换术后股骨骨折牵引治疗1974年McElfresh和Coverntry：7例骨皮质缺损和假体尖端骨水泥的不均匀分布是骨折的危险因素牵引术和石膏制动现在是1页\一共有77页\编辑于星期三历史背景:1981年Johansson：37例，其中发生在术后的有14例主张非手术治疗，如假体已松动，可在骨折愈合后再行翻修术1982年Bethea：31例与高能量创伤和既往手术或假体松动导致骨量减少继发的应力增加有关建议所有股骨髁上骨折均可采用非手术治疗发生在假体柄周围的骨折在非手术治疗后，松动率很高（50％）现在是2页\一共有77页\编辑于星期三历史背景:1988年Cooke和Newman：最多的一组病例，共有75例建议对粉碎性和发生在假体尖端的横行骨折应采取手术治疗对于发生在假体柄周围的螺旋形骨折可以手术治疗或非手术治疗，但非手术治疗后假体松动是存在的主要问题，且非手术治疗后的畸形愈合为下一步的翻修术带来了很大困难现在是3页\一共有77页\编辑于星期三历史背景:1988年Zenni：

19例Ogden钢板:近端使用Parham带、远端用螺丝钉固定获得了良好的临床结果80年代晚期，手术处理人工髋关节置换术后股骨骨折被广泛接受现在是4页\一共有77页\编辑于星期三发病率:确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）初次置换和翻修术假体植入时间的长短文献报道总的发病率从0.1％到2.1％不等现在是5页\一共有77页\编辑于星期三发病率:Mayo临床关节登记中心统计初次全髋置换术后为1.1％初次骨水泥型全髋置换术后为0.6％初次非骨水泥型全髋置换术后为0.4％翻修术后为4.0％骨水泥型全髋翻修术后为2.8％非骨水泥型全髋翻修术后为1.5％现在是6页\一共有77页\编辑于星期三病因:外伤：轻微创伤是直接原因，因较大创伤所致假体周围骨折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术假体松动骨质疏松骨溶解等因素现在是7页\一共有77页\编辑于星期三病因: 骨皮质缺损或穿孔术后假体周围骨折的重要原因之一,尤其是在假体尖端应力集中部位术后1年内发生的骨折与手术造成的骨皮质缺损有很大相关性Larson等通过动物实验证明股骨前外侧皮质缺损超过50％时可使其抗扭力降为原来的44％现在是8页\一共有77页\编辑于星期三病因: 翻修术翻修术术中和术后股骨假体周围骨折的发生率均很高与对瘢痕组织松解不够既往手术造成的骨性结构异常锉磨髓腔不充分对术中开窗或骨水泥取出后遗留的骨缺损处理不当骨水泥渗出现在是9页\一共有77页\编辑于星期三病因: 假体松动假体松动导致的骨折约占75％松动的假体一般与骨溶解有关，骨溶解造成骨量丢失，进而降低了皮质骨的机械力量在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中，当应力超过骨皮质所能承受的范围就会发生骨折现在是10页\一共有77页\编辑于星期三病因: 骨质疏松各种原因导致的严重的宿主骨骨质疏松，都会使人工全髋关节置换术中和术后股骨假体周围骨折的危险增加全身性骨质疏松与患者的年龄、性别、原发疾病有关局部骨质疏松可由磨损颗粒造成的骨溶解导致现在是11页\一共有77页\编辑于星期三病因: 骨溶解局部或广泛的骨溶解会导致骨量丢失、骨皮质变薄，削弱了皮质骨的机械力量，尤其是在假体柄尖端的骨溶解易造成骨折现在是12页\一共有77页\编辑于星期三临床特点:年龄高龄是术后骨折的危险因素老年人协调能力和反应差，容易跌倒老年病人普遍存在着骨质疏松性别女性患者偏多Mayo临床关节登记中心514例术后假体周围骨折，302例（59％）是女性现在是13页\一共有77页\编辑于星期三临床特点:与假体类型的关系非骨水泥型假体：骨折多发生于术后半年内，与扩髓腔时导致的皮质应力增加部位有关Austin-Moore假体：骨折常发生于术后一年左右，多发生在骨质疏松患者。近端固定型假体，远端抗旋转能力差，易发生螺旋形骨折固定良好的骨水泥型假体：骨折常发生于术后5年左右，多发生在股骨柄尖端或以远松动的骨水泥型假体：骨折多发生于术后8年左右，常常与局部或广泛的骨溶解有关现在是14页\一共有77页\编辑于星期三临床特点:临床表现骨折前可以有进行性疼痛病史，提示可能存在股骨假体的松动多数患者有明确的跌倒或扭伤后疼痛、不能负重、活动受限症状，有些可在平地行走时发生对于假体尖端以上的骨折，假体柄对骨折可起到稳定作用，畸形和反常活动可不明显，但骨折处可有压痛，纵向叩击痛可阳性现在是15页\一共有77页\编辑于星期三临床特点:诊断依据外伤史、症状和体征，诊断并不困难X线检查可以确诊，并可进一步分型实验室检查可无明显异常，如为感染病例，血象、血沉、CRP可升高现在是16页\一共有77页\编辑于星期三分型

:目的：指导治疗、评价预后、并使各种治疗方法的结果具有可比性分型依据：骨折部位形态、假体的稳定性、宿主骨剩余骨量、病人的一般情况（年龄、健康状况、活动量等）现在是17页\一共有77页\编辑于星期三分型

:目前文献上存在着很多种分型系统Johansson分型Bethea分型Cooke和Newman分型AAOS分型Mont和Maar分型Vancouver分型Beals和Tower分型现在是18页\一共有77页\编辑于星期三AAOS分型1990年AAOS髋关节协会提出依据骨折发生的部位包括了术中和术后骨折现在是19页\一共有77页\编辑于星期三AAOS分型股骨分区

I区是小粗隆下缘以上部分II区是I区以下10CM范围III区是II区以远其余部分现在是20页\一共有77页\编辑于星期三AAOS分型I型骨折：发生在I区，没有超过粗隆间线II型骨折：发生在I区，垂直或螺旋形骨折，但没有超过小粗隆下缘III型骨折：发生在II区，是垂直或螺旋形骨折，超过小粗隆下缘，但没有超出II区现在是21页\一共有77页\编辑于星期三AAOS分型IV型骨折：发生在III区，是假体柄尖端的骨折。如骨折为螺旋形，则为IVA型如骨折为横行或短斜形，则为IVB型V型骨折：粉碎的III型或IV型骨折VI型骨折：发生在III区，是假体尖端以远的骨折现在是22页\一共有77页\编辑于星期三Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型系统现在是23页\一共有77页\编辑于星期三Vancouver分型A型：大小粗隆骨折现在是24页\一共有77页\编辑于星期三Vancouver分型B型：假体柄周围或刚好在其下端B1型：假体稳定B2型：假体松动B3型：假体松动，严重骨量丢失现在是25页\一共有77页\编辑于星期三Vancouver分型C型：距假体尖端较远的骨折现在是26页\一共有77页\编辑于星期三治疗治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动一般原则：移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨治疗方法的选择要根据骨折部位、假体的稳定性、剩余骨量的多少、以及病人的年龄、健康状况和活动水平而定现在是27页\一共有77页\编辑于星期三治疗方法非手术治疗密切观察或保护下负重牵引石膏或支具制动手术治疗髓内固定：髓内针和翻修术髓外固定：钢丝钢缆、环扎带、钢板螺丝钉和异体骨板等固定技术联合使用现在是28页\一共有77页\编辑于星期三非手术治疗适应征：绝对适应征很少。相对适应征包括假体稳定、没有移位的骨折和有手术禁忌症的患者现在是29页\一共有77页\编辑于星期三非手术治疗密切观察或保护下负重术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折（AAOSII型，VancouverA型）远端固定型假体，一般不需要特殊固定牵引术并发症多选择牵引治疗要慎重仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定现在是30页\一共有77页\编辑于星期三非手术治疗石膏或支具适用于移位不明显的假体周围骨折可继牵引4～7周后使用，也可在开始即使用石膏固定常采用长腿石膏或髋人字石膏现在是31页\一共有77页\编辑于星期三手术治疗适应征一般来说，除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折现在是32页\一共有77页\编辑于星期三髓内针逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折早期有人使用弹性髓内针处理发生在人工股骨头置换术后假体远端的骨折，如Rush氏钉和Ender氏钉硬性髓内针：不要在假体和髓内针之间留有空隙，否则术后此部位应力增加，易造成新的骨折现在是33页\一共有77页\编辑于星期三翻修术适应征：假体松动的骨折原则：尽可能的保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定长柄远端固定非骨水泥型假体假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离骨折远端至少要有4～6cm完好的宿主骨以利于良好固定骨缺损者，联合异体皮质骨板髓外固定现在是34页\一共有77页\编辑于星期三翻修术对于骨量丢失严重、无法重建的病人：异体骨假体复合物：适用于年轻的病人，此法可保留软组织和肌肉止点肿瘤型假体：适用于老年病人，手术方法相对简单，更重要的是能使病人早期负重活动现在是35页\一共有77页\编辑于星期三环扎固定一般用于处理假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉或异体骨板使用对于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折，可考虑此固定方法现在是36页\一共有77页\编辑于星期三钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体力线好（无内外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠现在是37页\一共有77页\编辑于星期三假体与钢板重叠部分的固定Dennis：近端使用单层皮质钉（单独使用或联合钢丝钢缆使用）的稳定性明显高于其它方法现在是38页\一共有77页\编辑于星期三假体与钢板重叠部分的固定环扎方法特殊钢板Ogden钢板Dall-Miles钢板Mennen钢板现在是39页\一共有77页\编辑于星期三异体皮质骨板优点：弹性模量与宿主骨相近，作为生物骨板，应力遮挡小促进骨折愈合增加宿主骨骨量容易塑形缺点：费用高整合过程中机械力量会削弱可传播疾病现在是40页\一共有77页\编辑于星期三异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨和宿主骨愈合，愈合率96.6％Haddad：对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生现在是41页\一共有77页\编辑于星期三异体皮质骨板现在是42页\一共有77页\编辑于星期三人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗

－11例病例报告

病例报告现在是43页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：一般材料1998年12月至2003年3月11例，男性8例，女性3例平均年龄56岁（43岁～75岁）骨折距前次人工关节置换平均时间为47.8个月（7天～108个月）Vancouver分型A型骨折2例，B2型骨折7例，B3型骨折1例，C型骨折1例现在是44页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：治疗方法非手术治疗6例：2例A型，4例B2型翻修5例：4例B2型，1例B3型，均使用了异体皮质骨板，4例长柄非骨水泥型假体，1例长柄骨水泥型假体切开复位内固定术1例：C型现在是45页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：手术方法翻修组：全麻气管插管麻醉，侧卧位髋关节原外侧切口或后外侧入路，显露取出股骨假体和／或髋臼假体，置换髋臼，复位骨折，钢丝临时固定，异体皮质骨板髓外固定，锉磨髓腔，安放股骨假体现在是46页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：手术方法男性，52岁，B2型，皮牵引12周后畸形愈合翻修术后现在是47页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：手术方法现在是48页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：手术方法异体骨的处理：同侧冷冻异体股骨37～40ºC生理盐水中复温30分钟球钻锉磨髓腔纵行锯开，取长16～20CM、宽约2CM两块庆大霉素生理盐水反复冲洗现在是49页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：手术方法现在是50页\一共有77页\编辑于星期三材料和方法：手术方法切开复位内固定组联合麻醉，取仰卧位大腿中下段前外侧入路牵引下复位股骨髁钢板固定，远段双层皮质钉，重叠部分钢缆固定现在是51页\一共有77页\编辑于星期三结果平均随访25.6个月（7个月～50个月）骨折愈合情况假体固定情况Harris评分并发症现在是52页\一共有77页\编辑于星期三结果骨折愈合情况：9例骨折愈合，平均愈合时间4个月（3～6个月）手术治疗6例非手术治疗3例（2例B2型，1例AG）

2例骨折未愈合，均为未手术病例1例为B2型骨折，骨折完全移位并有短缩畸形1例为股骨距骨折，未处理1例骨折畸形愈合，行翻修术，术后6个月骨折愈合现在是53页\一共有77页\编辑于星期三结果男，59岁，翻修术后A型骨折保守治疗后骨折愈合现在是54页\一共有77页\编辑于星期三结果女，71岁，B2型骨折保守治疗后未愈合现在是55页\一共有77页\编辑于星期三结果女，52岁，初次置换术后股骨距骨折未愈合现在是56页\一共有77页\编辑于星期三结果异体骨愈合情况术后1年时异体骨均与宿主骨整合没有发生异体骨板骨折现在是57页\一共有77页\编辑于星期三结果假体固定情况：7例假体稳定5例为手术治疗（翻修4例，切开复位1例）2例为非手术治疗（1例AG，1例股骨距骨折）1例采用骨水泥型长柄翻修患者X线有连续透亮线，但患者无临床症状3例假体松动，均为非手术治疗病例，均为B2型骨折现在是58页\一共有77页\编辑于星期三结果现在是59页\一共有77页\编辑于星期三结果现在是60页\一共有77页\编辑于星期三结果现在是61页\一共有77页\编辑于星期三结果Harris评分：术后平均Harris评分79分假体松动的3例患者Harris评分较低，分别为25、51、75分假体稳定的患者Harris评分平均91分1例患者在X线上出现透亮线，但无临床症状，其Harris评分为82分现在是62页\一共有77页\编辑于星期三结果并发症：1例肺梗塞、肺部感染和脑栓塞，转内科治疗1例骨折后入院检查期间出现下肢深静脉血栓，予溶栓治疗后行翻修术1例患者出现两次伤口软组织感染现在是63页\一共有77页\编辑于星期三结果现在是64页\一共有77页\编辑于星期三讨论：病因外伤外伤是导致骨折的直接原因绝大多数是轻微创伤Beals和Tower：66％室内摔倒，18％室外摔倒，8％较大创伤，8％自发性骨折本组11病例9例有明确的摔倒或扭伤病史现在是65页\一共有77页\编辑于星期三讨论：病因各种原因导致的骨质疏松原发疾病造成的骨质疏松医源性因素造成的骨质疏松长期服用类固醇类药物既往多次手术骨溶解废用性骨质疏松现在是66页\一共有77页\编辑于星期三讨论：病因现在是67页\一共有77页\编辑于星期三讨论：病因假体松动：假体末端撞击外侧骨皮质，局部应力增加Bethea：75％骨折前有假体松动本组11例中有8例在骨折前假体已松动现在是68页\一共有77页\编辑于星期三讨论：病因骨皮质缺损本组1例大粗隆骨折由于翻修术中取出骨水泥后造成局部皮质缺损，术中未进行内固定处理，术后搬动病人时导致骨折1例股骨距骨折没有明确病因，仅在术后随访拍片时发现，故考虑可能术中存在骨距的劈裂，术后负重导致骨折移位现在是69页\一共有77页\编辑于星期三讨论：治疗假体稳定的A型骨折单纯撕脱骨折，骨折线未延伸到近端股骨皮质，不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察Mont对文献上26篇文章487个病人进行总结，此型骨折非手术治疗预后良好本组1例AG骨折非手术治疗后愈合，假体稳定，Harris评分94分。另1例A型股骨距骨折虽未愈合，但没有危及到假体的稳定性，随访观察假体稳定，Harris评分98分骨折是严重骨溶解造成的，应行翻修术现在是70页\一共有77页\编辑于星期三讨论：治疗B1型骨折非手术治疗早期认为手术治疗的危险太大，以牵引治疗为主非手术治疗并发症：长期卧床并发症、假体松动、骨折不愈合、畸形愈合翻修术假体取出困难造成骨丢失翻修术的临床随访结果远不如初次置换好现在是71页\一共有77页\编辑于星期三讨论：治疗切开复位内固定术Dall-Miles钢板Venu：13例，10例成功，假体中立位；3例失败，假体已松动或初始位置为内翻位加压钢板螺丝钉固定Se