前置胎盘教学查房

前置胎盘教学查房第1页，共38页，2023年，2月20日，星期三第1阶段

示教室讲述本次教学查房目的，前置胎盘是产科多见的急诊，因其为无痛性反复阴道出血，因出血量较多，处理棘手，所以通过XX病人教学查房了解本次教学查房。第2页，共38页，2023年，2月20日，星期三第2阶段来到病人床前询问病人一般状况，感谢病人配合，说明目的。第3页，共38页，2023年，2月20日，星期三第2阶段

XX住院医师汇报病史：孕妇30岁，孕1产0，因“停经32+3周，反复阴道流血2月余”入院。平素月经规则，停经28+周本院查B超示：边缘性前置胎盘臀位”。停经30+周因“阴道流血”于我院住院，予硫酸镁针静滴抑制宫缩效果差，予利托君保胎治疗、地塞米松促胎肺成熟及美洛西林静滴预防感染等治疗，10余天后病情好转出院，孕期动态检测超声，C反应蛋白，胎心监护，昨日前无诱因下出现阴道流血，色鲜红，自诉多于月经量，无腹痛，无阴道流液等。既往体健，0-0-0-0。查体：体温37摄氏度，脉搏84次／分，血压120／60mmHg,产科检查：宫高31cm，腹围87cm,胎位LOA，先露头，衔接未入，估计胎儿体重1600g,胎心139次／分，未及宫缩。阴道口可见少量鲜红色血迹。辅助检查：B超：双顶径8.3cm，股骨长径6.1cm,腹围26.3cm,羊水指数8.6cm,胎盘功能I+级，胎盘左后壁，下缘覆盖宫内，臀位。HB:82g/l初步诊断：前置胎盘G1P0孕32+3周LSA待产初产臀位妊娠合并贫血第4页，共38页，2023年，2月20日，星期三入院后再次出血增多，考虑继续妊娠可能性小，急诊手术术中情况：术后诊断：术后处理：目前一般情况：

查体：第5页，共38页，2023年，2月20日，星期三XX医生补充病史：患者保胎过程中因出现C-反应蛋白上升后予更换抗生素，现C-反应蛋白情况XX医生补充病史：贫血纠正情况。第6页，共38页，2023年，2月20日，星期三第3阶段来到示教室再次就前置胎盘进行回顾总结第7页，共38页，2023年，2月20日，星期三正常位置胎盘应附着在哪？子宫胎儿胎盘宫颈脐带第8页，共38页，2023年，2月20日，星期三问题一：什么是前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)。第9页，共38页，2023年，2月20日，星期三问题二：病因高危人群：多次流产及刮宫高龄初产妇（>35岁）产褥感染剖宫产史多孕产次孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）辅助生殖技术受孕子宫形态异常妊娠中期B超提示胎盘前置状态等。第10页，共38页，2023年，2月20日，星期三可能与以下因素有关：胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓3子宫内膜病变或损伤12内容4第11页，共38页，2023年，2月20日，星期三可能与以下因素有关：受精卵滋养层育迟缓子宫内膜病变或损伤12内容4多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。第12页，共38页，2023年，2月20日，星期三胎盘异常22内容4正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口第13页，共38页，2023年，2月20日，星期三可能与以下因素有关：受精卵滋养层育迟缓受精卵滋养层发育迟缓32内容4受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。第14页，共38页，2023年，2月20日，星期三：问题三：分类：1.根据胎盘下缘与宫颈内口关系部分性前置胎盘边缘性前置胎盘3完全性前置胎盘12内容4第15页，共38页，2023年，2月20日，星期三胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘第16页，共38页，2023年，2月20日，星期三分类第17页，共38页，2023年，2月20日，星期三分类：2.根据疾病的凶险程度非凶险性非凶险性2凶险性12内容4凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%第18页，共38页，2023年，2月20日，星期三临床表现13胎位异常2贫血、休克1无痛性阴道流血典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血第19页，共38页，2023年，2月20日，星期三1.无痛性阴道流血

妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展胎盘不能相应伸展胎盘与其附着处错位剥离，血窦破裂出血无痛性阴道流血第20页，共38页，2023年，2月20日，星期三阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系

类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早介于两者之间晚频率频繁介于两者之间低多少多介于两者之间少第21页，共38页，2023年，2月20日，星期三1.无痛性阴道流血1部分性边缘性完全性第22页，共38页，2023年，2月20日，星期三体征1.一般状况：贫血、休克

其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。2.腹部检查：

先露部高浮，胎位异常；子宫大小与妊娠周数相符；子宫张力正常；宫底无上升；腹部无压痛；耻骨联合上有胎盘杂音；胎儿窘迫

。第23页，共38页，2023年，2月20日，星期三诊断症状、体征辅助检查3病史12内容4第24页，共38页，2023年，2月20日，星期三1.病史妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血每次出血量以及出血的总量3多次刮宫或多次分娩史12内容4第25页，共38页，2023年，2月20日，星期三2.体征

1失血体征：贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。2腹部检查:子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，临产时可扪及阵发性宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。第26页，共38页，2023年，2月20日，星期三4.产后检查胎盘和胎膜胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘第27页，共38页，2023年，2月20日，星期三3.辅助检查（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。（2）磁共振检查（MRI）

胎盘妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。第28页，共38页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断脐带帆状附着、前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂3胎盘早剥12内容4

阴道壁病变、宫颈病变引起的出血

4第29页，共38页，2023年，2月20日，星期三对母儿影响植入性胎盘产褥感染3产时、产后出血12内容4

早产及围生儿死亡率高

4第30页，共38页，2023年，2月20日，星期三预防避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、预防感染戒烟、戒毒，避免被动吸烟3采取有效的避孕措施12内容4

及时就医，早期诊断，正确处理4第31页，共38页，2023年，2月20日，星期三抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理治疗原则第32页，共38页，2023年，2月20日，星期三1.期待疗法指征孕妇：一般情况良好阴道流血不多。胎儿胎儿存活孕周＜34周胎儿体重＜2000克。第33页，共38页，2023年，2月20日，星期三期待疗法左侧卧位，间断吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂抑制宫缩促胎肺成熟纠正贫血预防感染。第34页，共38页，2023年，2月20日，星期三问题四：终止妊娠时机（1）终止妊娠指征反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为孕妇安全应终止妊娠；妊娠36周以上；胎儿肺成熟者；妊娠34-36周，出现胎儿窘迫、胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后终止妊娠；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。第35页，共38页，2023年，2月20日，星期三终止妊娠方式选择1剖宫产指征完全性前置胎盘，持续大量阴道流血部分性、边缘性前置胎盘，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，有胎心、胎位异常测试测试测试阴道分娩

边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。

可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血。若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利第36页，共38页，2023年，2月20日，星期三紧急转运如患者阴道流血较多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。第37页，共38页，2023年，