乳腺疾病治疗副本

山西医科大学第二医院血管乳腺外科湖南旺旺医院普外二科乳房疾病

现在是1页\一共有84页\编辑于星期三乳房的解剖与生理概要现在是2页\一共有84页\编辑于星期三

3.乳房的淋巴引流4.乳房的神经支配乳房的生理：1.乳房的功能泌乳

外形2.影响乳房生理的因素乳房的解剖：1.乳房的组成：结缔组织;腺泡小叶腺叶；输乳管；

Cooper韧带

2.乳房的血供

现在是3页\一共有84页\编辑于星期三现在是4页\一共有84页\编辑于星期三大乳管靠近开口的1/3段略膨大(输乳管窦)是乳管内乳头状瘤好发部位现在是5页\一共有84页\编辑于星期三乳房的外上方,腺体向腋窝呈角状伸延,乳腺疾病同样可发生于此乳房的外上象限腺体最多,此处患病机会也最多现在是6页\一共有84页\编辑于星期三

内乳动脉

胸最上动脉动脉

胸肩峰动脉

腋动脉

胸外侧动脉

肩胛下动脉胸背动脉现在是7页\一共有84页\编辑于星期三

浅静脉（皮下浅静脉网，双侧相通）静脉内乳静脉

深静脉

腋静脉

椎静脉系统

乳腺静脉肋间静脉

奇静脉系统现在是8页\一共有84页\编辑于星期三现在是9页\一共有84页\编辑于星期三淋巴输出途径：1.约75%流向腋窝淋巴结再到锁骨下淋巴结,乳腺上部淋巴液可以直接到锁骨下淋巴结2.约25%流向胸骨旁淋巴结再到锁骨下淋巴结3.两侧乳房间交通支4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝现在是10页\一共有84页\编辑于星期三影响乳房生理的因素（1）激素（2）情绪活动（3）妊娠（4）月经周期现在是11页\一共有84页\编辑于星期三乳腺的生理活动受垂体前叶激素,肾上腺皮质激素,和性激素调节.在妊娠期及哺乳期,乳腺明显增生,腺管伸长,腺泡分泌乳汁;哺乳期后,乳腺退化而处于相对静止状态.在月经周期的不同阶段,乳腺的生理状态也在激素的影响下呈现周期性变化现在是12页\一共有84页\编辑于星期三乳房检查BreastExamination现在是13页\一共有84页\编辑于星期三乳房自查现在是14页\一共有84页\编辑于星期三双手叉腰，直立站在镜前察看乳房，看乳房的大小，左右是否对称，皮肤是否改变等等现在是15页\一共有84页\编辑于星期三挤压乳头，检查有无乳汁溢液现在是16页\一共有84页\编辑于星期三直立检查乳房时，左手触摸右侧乳房，右手触摸左侧乳房，触摸乳房时要四指并拢，用手指轻轻触摸乳房，从乳房的外周开始顺时针或者逆时针检查直至到乳头或者也可以将乳房分成四个象限，即：外上象限、外下象限、内下象限、内上象限、现在是17页\一共有84页\编辑于星期三双手举起，直立站在镜前观察现在是18页\一共有84页\编辑于星期三平卧位检查时，侧肩背垫一小枕，让被检查侧乳房完全平铺。现在是19页\一共有84页\编辑于星期三自查时间一般对于二十岁以上的女性就都应该自我检查乳房，应每个月最好应选择在月经后的4—7天内进行检查，其原因是：月经前或月经期乳腺充血腺泡增生和腺管扩张等组织变化使得乳腺组织肥厚，从而影响检查结果。现在是20页\一共有84页\编辑于星期三体格检查1、时机2、体位3、内容：视诊和触诊现在是21页\一共有84页\编辑于星期三用眼看 用手摸手摸顺序：外上＿外下＿内下＿内上＿腋窝＿乳头＿乳晕⊙现在是22页\一共有84页\编辑于星期三视诊看乳房的大小，左右是否对称;皮肤是否水肿,发红,桔皮样变及浅表静脉扩张;有无局限性隆起或凹陷;乳头是否在同一水平,有无乳头内陷.乳头,乳晕有为糜烂.现在是23页\一共有84页\编辑于星期三现在是24页\一共有84页\编辑于星期三触诊：由健侧患侧1、肿块2、乳头3、淋巴结现在是25页\一共有84页\编辑于星期三肿块出现的规律性:于月经周期和精神状态有直接关系,大小可变,时隐时现多为良性疾病(乳痛症)肿块出现的时间:肿块出现于断乳不久,应考虑积乳囊肿或慢性炎症肿块的位置及可变原因:肿块出现于乳晕或乳头下触之有分泌物,肿块随之变小者,年轻患者考虑导管内乳头状瘤,40岁以上者也应考虑导管内乳头状癌现在是26页\一共有84页\编辑于星期三肿块出现的年龄和性质:青春期乳腺出现无痛,圆形,光滑,质硬,活动度大,生长缓慢,单个和多个,一侧或两侧者多为纤维瘤;反之年过30岁以后,恶性可能性大肿块与同侧腋窝淋巴结的关系:现在是27页\一共有84页\编辑于星期三特殊检查1、乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜2、X线、B超、红外线、CT、MRI3、病理：细胞学、冰冻、石蜡切片4、肿瘤标志物检查：CEA、CA153等现在是28页\一共有84页\编辑于星期三乳头溢液只有乳头溢液不伴肿块者,多为药物或内分泌失调所致凡有肿块伴溢液,无论什么颜色的溢液病变均来自乳腺病变乳晕区以外的肿块伴乳头溢液,恶性可能性大男性乳头溢液1/3为恶性浆液血性,血性乳头溢液,恶性可能性大浆液性及水样乳头溢液,导管扩张症和浆细胞性乳腺炎多见现在是29页\一共有84页\编辑于星期三乳腺超声与钼钯X线比较

乳腺超声

无放射线，无年龄、生理状态限制，适于普查对囊实性鉴别准确显示钙化或毛刺能力差受检查医师的影响大对乳腺边缘及贴近胸壁的肿瘤较少漏诊

钼钯X线有放射线，35岁以上使用,不适于普查对囊实性鉴别差能准确显示钙化或毛刺受检查医师的影响小对乳腺边缘及贴近胸壁的肿瘤易漏诊现在是30页\一共有84页\编辑于星期三现在是31页\一共有84页\编辑于星期三现在是32页\一共有84页\编辑于星期三现在是33页\一共有84页\编辑于星期三现在是34页\一共有84页\编辑于星期三现在是35页\一共有84页\编辑于星期三现在是36页\一共有84页\编辑于星期三现在是37页\一共有84页\编辑于星期三不同组织的超声声象图特点乳房由脂肪、纤维组织和腺体组成纤维组织密度高、声阻抗大，呈高回声，腺体组织密度稍低、呈中等声阻抗,两者组成了乳腺的高回声声象图液体密度小，声阻抗低，呈无回声区，透声佳而不产生衰减，后方回声有明显增强脂肪密度和声阻抗介于腺体和液体之间，呈低回声，其内部的纤维小梁则呈中、高回声线条钙化或骨化由于密度高，声吸收和衰减大，故呈强回声，病变稍大时，后方出现声影现在是38页\一共有84页\编辑于星期三乳腺良恶性肿物的鉴别诊断声象图特征良性恶性形态圆形、椭圆形不规则形轮廓膨胀性生长浸润性生长光滑、整齐、规则不光滑、不整齐、不规则锯齿状、伪足状外突边缘界限清楚模糊、不清楚横径：前后径≥1<1包膜回声常有无侧壁声影常有无内部回声无、低回声低、中、高回声回声结构分布均匀分布不均匀稍不均匀结构不规则结构规则常集合成团块现在是39页\一共有84页\编辑于星期三乳腺良恶性肿物的鉴别诊断声象图特征良性恶性远侧回声增强或略增强略增强、不增强、或略减弱

蝌蚪尾征（内收型）明显减弱或出现声影（外展型）

周围组织结构正常与周围组织间出现不规则低回声，厚度不一，韧带不规则、乳腺的导管、受压、移位病变后方组织显示良好显示欠佳，常受浸润，有时可见压迹形态、厚度不规则皮肤不增厚、不收缩累及皮肤时可增厚彩色血流正常，边缘处有周围及内部均有不规则搏动性动脉血流搏动性较粗的动脉血流内部大多无血流最高流速15-20cm/s最高流速<15cm/s现在是40页\一共有84页\编辑于星期三现在是41页\一共有84页\编辑于星期三乳腺癌声象图现在是42页\一共有84页\编辑于星期三乳腺疾病的特殊超声声象图乳腺癌：也可有椭圆形，轮廓及边缘较规则者脓肿、血肿、脂肪坏死、局灶性慢性炎症：也常表现有很不规则的边缘纤维腺瘤：有时呈不整包膜回声及不规则的边缘良性肿瘤有出血或坏死时，内部结构不均匀，可产生小片不规则低回声或无回声区肉芽肿性淋巴结、结核、疤痕、脂肪坏死：病变中可见到钙化点，在声象图上呈高回声钙化性腺瘤：钙化点粗大呈强回声，因有声衰减而出现后方声影乳腺癌：病变内的细微钙化点，多无后方声影现在是43页\一共有84页\编辑于星期三诊断湖南旺旺医院普外二科现在是44页\一共有84页\编辑于星期三纤维乳管镜诊断湖南旺旺医院普外二科现在是45页\一共有84页\编辑于星期三现在是46页\一共有84页\编辑于星期三乳腺肿瘤MammaryTumor现在是47页\一共有84页\编辑于星期三现在是48页\一共有84页\编辑于星期三现在是49页\一共有84页\编辑于星期三现在是50页\一共有84页\编辑于星期三年代标化发病率/10万女性癌占位天津1981-198719.10第二位1993-199725.10上海1972-197418.70第一位1993-199728.90美国198084.80第一位1996113.20乳腺癌发病率现在是51页\一共有84页\编辑于星期三

乳腺癌的高危因素有：１．家族史２．曾患有一侧乳腺癌３．月经初潮过早（12岁以前）４．绝经期延迟（52岁以后）５．晚孕（35岁后初产）,不孕６．肥胖７．乳房低剂量的放射线照射8.环境因素,生活方式

现在是52页\一共有84页\编辑于星期三病理类型非浸润性癌:包括导管内癌(未突破导管壁基底膜),小叶原位癌(未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样癌(非非浸润性)早期浸润性癌:包括早期浸润性导管癌(向间质浸润),早期浸润性小叶癌(向间质浸润但仍局限在小叶内)浸润性特殊癌:包括乳头状癌,髓样癌(伴大量淋巴浸润),小管癌(高分化腺癌)等浸润性非特殊癌:包括浸润性导管癌,浸润性小叶癌(此型最多见且恶性度最高)其他罕见癌现在是53页\一共有84页\编辑于星期三转移途径局部转移:沿导管或筋膜间隙蔓延,侵及Cooper韧带和皮肤淋巴转移:血行转移现在是54页\一共有84页\编辑于星期三临床表现主要表现为无痛性乳房肿块其它早期表现：乳腺组织增厚，局部皮肤轻度内陷，乳头溢液，乳头糜烂等晚期表现：局部溃烂、出血、疼痛、感染和“桔皮样”改变等现在是55页\一共有84页\编辑于星期三现在是56页\一共有84页\编辑于星期三乳腺癌的特殊表现

炎性乳腺癌(inflammatorybrestcarcinoma)湿疹样乳腺癌(Paget’scarcinimaofbrest)现在是57页\一共有84页\编辑于星期三乳腺癌的诊断现在是58页\一共有84页\编辑于星期三临床表现体格检查辅助检查钼钯片B超CT近红外线乳房检查乳房空心针穿刺活检术现在是59页\一共有84页\编辑于星期三鉴别诊断纤维腺瘤乳腺囊性增生病浆细胞性乳腺炎乳腺结核肋软骨炎胸壁结核现在是60页\一共有84页\编辑于星期三常见乳房肿块的鉴别纤维腺瘤乳房囊性增生病乳癌肉瘤结核年龄20~2525~4040~60中年妇女20~40病程缓慢缓慢快快缓慢疼痛无周期性疼痛无无较明显肿块数目常为单个多数成串常为单个单个不定肿块边界清楚不清不清清楚不清移动度不受限不受限受限不受限受限转移性病灶无无多见于局部淋巴结多为血液转移无脓肿形成无无无无可有冷脓肿现在是61页\一共有84页\编辑于星期三乳腺癌的分期现在是62页\一共有84页\编辑于星期三T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）法对乳癌进行分期。T1：癌瘤长径≤2cm。T2：癌瘤长径>2cm，<5cm。T3：癌瘤长径>5cm，或癌灶超过1个。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：同侧锁骨上或锁骨下淋巴结有转移，或上肢有淋巴水肿。M0：无远处转移。M1：有超越患侧乳房及其局部淋巴结范围的转移。现在是63页\一共有84页\编辑于星期三根据以上情况进行组合，可把乳癌分为四期：第一期：T1-T2，N0，M0第二期：T1-T2，N1，M0第三期：T1-T2，N2-N3，M0或T3-T4，N0-N3，M0第四期：包括M1的任何TN组合。现在是64页\一共有84页\编辑于星期三早期发现是控制乳腺癌发展的有效措施，主要作用在于：⑴降低死亡率⑵提高生存率现在是65页\一共有84页\编辑于星期三乳腺X线摄影筛查HIP和BCDDP对40岁以上妇女进行普查，查出无症状癌占40%以上，被欧美一些乳腺癌高发国家所普遍采用。现在是66页\一共有84页\编辑于星期三我国随经济发展，乳腺癌发病率尤其在大城市日益上升，现正普及自查并推广群体X线摄影等普查。自查与临床联合检诊现在是67页\一共有84页\编辑于星期三具体做法⑴普及提高广大妇女防癌意识，启发自查乳腺。⑵检诊医师必须放弃“无肿物不能诊断为癌”的传统观念，树立“寓治于防”的新概念。⑶重视早期出现的异常现象，进行追踪检查。现在是68页\一共有84页\编辑于星期三乳腺癌的治疗现在是69页\一共有84页\编辑于星期三

乳腺癌是全身疾病，应以手术为主，辅以化学药物、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗等综合治疗。现在是70页\一共有84页\编辑于星期三手术治疗乳癌根治术乳癌扩大根治术乳癌改良根治术全乳房切除术保留乳房的乳癌切除术保乳一期乳房再造现在是71页\一共有84页\编辑于星期三乳腺癌外科的发展1867

18821949

BillrothHalstedMargottini无麻醉MeyerUrban局部挖出类全乳切除根治术扩大根治术3年生存5％5年生存30%5年生存40%195119691990AuchinclossRissanen天津肿瘤医院Patey0II期乳腺癌改良根治术保乳手术保乳手术5年生存50%5年生存79%5年生存92%现在是72页\一共有84页\编辑于星期三扩大根治术前哨淋巴结活检发展湖南旺旺医院普外二科现在是73页\一共有84页\编辑于星期三

日本金沢大学医院乳癌术式演进

扩大根治术根治术改良根治术

I期乳房再造保乳手术保乳+再造前哨淋巴结活检

根治阶段保乳阶段保腋窝阶段1980198619962000

现在是74页\一共有84页\编辑于星期三保乳外科原则

生存率局部控制（如：乳房复发）生活质量（如：美容效果）现在是75页\一共有84页\编辑于星期三

辅助治疗的保驾应用放疗——全乳照射瘤床追加放疗内乳区放疗腋区放疗锁骨上区放疗化疗——术前化疗降低临床分期术后病理证实腋淋巴结（+）者给予化疗内分泌治疗——ER、PR（+）者，服TAM现在是76页\一共有84页\编辑于星期三局部切除广泛切除象限切除

保乳手术的术式现在是77页\一共有84页\编辑于星期三同一切口分别切口象限切除切口设计

现在是78页\一共有84页\编辑于星期三美容效果（Straus等）效果医者评价（%）患者自我评价（%）优异4063良好