哮喘的诊断及规范化治疗

哮喘的诊断及规范化治疗冯益真教授精选课件哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%。我国儿童哮喘发病率1990年约1.5％，有逐年增加的趋势,2000年升至近3％，全世界哮喘患者1-2.5亿,如按1-2%计算,我国有1500-3000万,儿童有600万。由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因WHO,BronchialAsthmaFactSheet2000GINA,Guidelines1998精选课件由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827精选课件邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国精选课件

我国1990年和2000年

不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告)精选课件为什么会患哮喘？遗传因素环境因素精选课件什么会诱发哮喘？

尘螨、蟑螂等过敏原烟草烟雾

动物毛发

室外花粉和霉菌显微镜下的尘埃螨精选课件运动紧张、兴奋或强烈情绪药物什么会诱发哮喘？精选课件哮喘的危害有多大？哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命生长发育障碍阻塞性肺疾患和慢性肺心病精选课件哮喘的危害有多大？误工误学影响患儿的心理发育精选课件得了哮喘应怎样防治？1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议—GINA方案,2002年又做了修订。精选课件RecurrentasthmaneedslongtermICS反复发作的哮喘需要长期应用ICSICSistheonlymedicationthatachieves:

ICS是唯一能达到下列目标的药物：减少症状改善肺功能提高生活质量降低急性发作次数减少住院次数降低死亡率

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关于哮喘治疗的共识精选课件CombinationICS/LABAtherapyrepresentsthemosteffectivetreatmentavailabletocontrolasthma

联合应用ICS+LABA已被证实是控制哮喘最有效的方法

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关于哮喘治疗的共识精选课件ICSasseparateorcombinationtherapyis:

Safe---Directtolungs(nottorestofbody)

安全–直达肺部Preventive—treatstheunderlyingdisease

预防性---治疗基础疾病Effective—Takendailyoverthelongterm

有效---长期规律用药Reducesmorbidity,mortalityandimprovesQOL

减少发病率，死亡率，提高生活质量

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关于哮喘治疗的共识精选课件哮喘控制的标准最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常最少或没有药物副作用哮喘指南2003精选课件哮喘管理计划的六个部分教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度避免和控制哮喘的触发因素精选课件哮喘管理计划的六个部分建立长期管理的药物治疗计划建立管理哮喘发作的方案提供规律性的随访护理精选课件AsthmaInsight&RealityInAsiaPacific亚太地区哮喘管理现状的研究由独立的市场调查公司ISIS公司进行亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南8个国家和地区目的：更好地了解哮喘患者的实际情况中国北京，上海，广州参加调查电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈精选课件42%以上的患者从未进行过肺功能测试肺功能正常或接近正常 在过去的四周中，68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状其中45%的患者感到日常生活受限维持正常活动水平 33%的患者于去年在医院接受急诊，其中15%的患者住院无需(或很少需要)医院急诊或住院 22%的成年患者误工，49％的儿童患者耽误学习不因病耽误学习或工作 高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠不影响睡眠 亚太地区哮喘现状研究结果

哮喘控制目标（GINA）

精选课件哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告精选课件目前美国使用吸入皮质激素

患者的比率在美国，86%的中度哮喘患者长期吸入皮质激素

精选课件患者面临的风险由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重。尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有10%的哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。精选课件AIRIAP亚太地区哮喘现状研究

给我们的启示目前对哮喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标要继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键精选课件50-70年代对哮喘的认识

-气道平滑肌痉挛

平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主精选课件80-90年代初对哮喘本质的认识

--气道慢性炎症上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎

提倡高剂量精选课件哮喘的本质--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主精选课件平滑肌功能异常气道炎症气道重塑哮喘的病理生理Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.精选课件Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程精选课件

哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（celluarelements）参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的定义（2003哮喘防治指南）精选课件这是哮喘吗?反复喘息发作夜间发生令人麻烦的咳嗽运动后喘息或咳嗽吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳嗽或胸闷感冒“深入到胸部”或持续10天以上才消除症状精选课件哮喘诊断中需要考虑的问题病人是否曾经有过或反复有喘息发作?病人是否有令人生烦的夜间咳嗽?病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息?病人在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现?病人是否经常有持续10天以上的感冒?病人每个月需吸入多少沙丁胺醇?NationalAsthmaEducationandPreventionProgram(NAEPP).ExpertPanelReport2:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI),NationalInstitutesofHealth(NIH).April1997.

精选课件哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原精选课件(一)诊断标准（成人）

（2003哮喘指南）1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。精选课件儿童哮喘临床诊断和治疗过程中需要强调的几个问题（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：婴幼儿（<3岁）哮喘的诊断标准：1.年龄<3岁,咳喘发生3次；2.闻到呼气相为主哮鸣音；呼气延长;3.一级亲属中有哮喘病等过敏史；4.具有特应性体质，如变应性鼻炎等5.除外其它喘息性疾病.精选课件儿童哮喘临床诊断和治疗过程中需要强调的几个问题（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：

具有1，2，5条即可诊断哮喘若喘息仅2次，具有2，5条—可疑哮喘若同时具备3，4条，进行治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘精选课件容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎精选课件(三)咳嗽变异性哮喘的诊断标准咳嗽〉1个月，夜间或清晨发作，运动或遇冷空气等加重，无感染征象或长服抗生素无效；支气管舒张剂治疗可缓解咳嗽;(基本诊断条件）有个人或家族过敏史，（辅助诊断）气道呈高反应性，支气管激发试验阳性排除其他原因引起的慢性咳嗽精选课件哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，BTS，China精选课件治疗前哮喘病情严重度分级(2003哮喘防治指南)短暂出现可影响活动或睡眠睡眠每天有症状，频繁出现经常出现精选课件治疗者得到控制后的严重程度再评价接受治疗时的哮喘严重程度评级得到控制的严重程度评级精选课件治疗期间哮喘病情严重度分级(2003哮喘防治指南)原设定治疗级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续重度持续间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续目前患者的症状和肺功能 精选课件哮喘分级时注意事项运动性哮喘属间歇性哮喘间歇性哮喘发作间期肺功能异常者属轻度持续间歇性哮喘出现严重哮喘发作者属中度持续咳嗽变异哮喘属轻度持续精选课件白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘发作而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的注意事项精选课件哮喘的规范化治疗精选课件解痉、抗炎-哮喘治疗两步曲解痉抗炎精选课件吸入疗法的地位吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗精选课件吸入糖皮质激素比全身性皮质激素

更具安全性结构的改变给药途径的不同精选课件全身循环全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“首过效应”失活吸入皮质激素的代谢途径精选课件哮喘药物给药途径血循环血循环肺肺口服注射吸入精选课件全球哮喘防治创议(GINA2002年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米哮喘的药物治疗缓解性药物控制性药物精选课件哮喘病人的治疗方案

----（GINA2002/中国指南2002）加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物

如控制不好:低剂量吸入激素精选课件糖皮质激素的发展历史60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)80－90年代，随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首选药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用80年代－普米克(布地奈德)90年代－辅舒酮(丙酸氟替卡松)2000年—舒利迭（辅舒酮+沙美特罗）精选课件吸入皮质激素的剂量哮喘病情 中国(1997) GINA(1998)轻度持续 <200ug/日 200-500ug/日中度持续 200-600ug/日 >500ug/日重度持续 >600ug/日 800-2000ug/日精选课件各种吸入激素的等效剂量必可酮200-500ug500-1000ug>1000ug普米克200-400ug400-800ug>800ug辅舒酮100-250ug250-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug必可酮100-400ug400-800ug>800ug普米克100-200ug400-800ug>800ug辅舒酮100-200ug200-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug成人轻度中度重度儿童精选课件关于联合用药的问题精选课件GINA方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABAGINA2002重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用短效2激动剂吸入激素联合治疗有利于简化治疗方案精选课件升级或哮喘控制不良的表现间歇哮喘，治疗>1次/周，持续>3月，升级治疗轻度持续，速效缓解药>4次/日，升级治疗轻度持续应用激素以外的控制性药物，症状持续>4周，加用吸入激素，中度持续，速效缓解药>4次/日，治疗不足精选课件降级治疗哮喘得到控制（控制标准）维持>3月逐渐减少激素量（每3-6月减量一次，每次减25%）或小剂量激素时，停用支气管舒张剂联合疗法者，先减吸入激素量，当相当剂量BDP500ug/d时，停用支气管舒张剂减量时，至少每3个月评价一次精选课件达到哮喘的控制:(%改善)100Woolcock,ERS2000年月天周无夜间症状PEFamFEV1AHR

无需应用短效B2激动剂精选课件吸入装置的种类pMDI(定量压力气雾剂)

CFC;HFA（葛兰素发明国外已上市）pMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)DryPowerInhaler(干粉吸入器)Nebulizer(雾化器)精选课件精选课件气雾剂的四步吸入法(一)移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。精选课件气雾剂的四步吸入法(二)轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....精选课件气雾剂的四步吸入法(三)将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。精选课件气雾剂的四步吸入法(四)屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。漱口精选课件2个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率正确率%陈荣昌广州呼吸病研究所精选课件■

优点不足使用快捷吸入技巧要求高携带方便需要抛射剂（氟里昂）多剂量装置口含咽部沉积率高价格便宜pMDI的优点和不足精选课件优点不足使用较pMDI方便体积较大，携带不便无严格协调性要求需要抛射剂减少口咽部沉积量由于静电可影响吸入量，增加学龄儿童的压力

pMDI+储雾罐的优点和不足精选课件

优点不足与pMDI相似的优点吸气启动不适合<5岁及重症哮喘肺沉积率明显提高病人吸后无感觉病人协调性要求低无准确计数装置不需要抛射剂对病人无刺激DPI干粉剂—都保的优点和不足精选课件

优点不足使用方便，不需要治疗费用较贵病人的配合不含刺激物有动力要求携带不便吸入肺部的药量较高疗效受病人和装置药物沉积时间长的影响较高大雾化器（Nebulizer）的优点和不足精选课件气动雾化器超声雾化器体积小，耐用体积大，寿命短能雾化各种药物有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素、蛋白质)（包括糖皮质激素）提供药粒直径适宜提供的药粒直径较大不增加气道阻力气雾密度高，增加气道阻力部件容易清洗消毒部件不容易清洗消毒

气动雾化器与超声雾化器的区别精选课件使用溶液和混悬液雾化容量2—4ml如使用氧气，流量应在6升以上持续气流或间歇气流雾化器的主要技术特点精选课件糖皮质激素（普米克令舒）：0.5—1mg/次短效ß2受体激动剂（5%全乐宁溶液、博利康尼溶液）：0.03ml/kg

抗胆碱能药（2.5%爱全乐溶液）：0.06ml/kg

祛痰药（沐舒坦针剂）

可以雾化吸入的药物精选课件年龄（岁）5%舒喘灵溶液（ml）生理盐水(ml)博利康尼溶液1—40.251.75—80.51.5—120.751.25>121.01.0全乐宁（沙丁胺醇）、博利康尼雾化溶液的剂量：精选课件理想的吸入器应具备的特点在不同吸气