中风恢复期与后遗症期的中医康复治疗

中风恢复期与后遗症期的中医康复治疗PPT现在是1页\一共有56页\编辑于星期二1、中风病源流《内经》提出广义的“中风”范畴，即风邪侵犯人体，引起的各种疾病。如《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同”，“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。风气循风府而上，则为脑风，风入系头，则为目风，眼寒。饮酒中风，则为漏风。入房汗出中风，则为内风。新沐中风，则为首风。久风人中，则为肠风飧泄。外在腠理，则为泄风”《难经》首先提出中风之名，即：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”现在是2页\一共有56页\编辑于星期二《金匮要略·中风历节病脉证并治》是狭义“中风”的最早出处。其原文如下：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，“正气引邪，喁僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎”《备急千金要方·诸风·论杂风状》篇有云：“中风大法有四，一日偏枯，二日风，三日风懿，四日风痹。偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间”，“风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。言微可知则可治，甚则不能言，不可治。风懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，舌强不能言，病在脏腑”。元代的王履首先提出“真中”与“类中”的病名与概念。即“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也”1、中风病源流现在是3页\一共有56页\编辑于星期二气血逆乱肝火、心火上犯于脑虚火风痰气血2、中风病阴虚、气虚肝风、外风气逆血瘀风痰、痰湿

祖国医学认为中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脉外所致。多有半身不遂、口角歪斜、语言蹇涩等症。现在是4页\一共有56页\编辑于星期二中经络中脏腑心肝肾脾病位在脑本：肝肾亏虚、气血衰少标：风火相煽，痰湿壅盛瘀血阻滞，气血逆乱本虚标实有无神识昏蒙2、中风病现在是5页\一共有56页\编辑于星期二急性期，约两周内，患肢呈弛缓性瘫痪。锥体束休克所致。约持续两周，可随意引起共同运动痉挛加重。第5周～3个月，以分离运动为主，能完成较难的功能活动，痉挛明显减轻阶段1阶段2阶段3阶段4阶段5阶段6

3、中风偏瘫恢复的发展规律两周后，始恢复，痉挛始现，无随意活动，以共同活动、联合反应为主Brunnstrom的6阶段理论共同运动减弱，出现分离运动，痉挛开始减弱共同运动消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。中风偏瘫特有的异常运动模式：上肢的屈肌和下肢的伸肌共同运动的肌痉挛模式。现在是6页\一共有56页\编辑于星期二表现为软瘫、肌力、肌张力低下采取促进患侧软弱无力肌群收缩的治疗方法，尽快提高肌力和肌张力软瘫的治疗应以发展肌力为重点偏瘫恢复早期偏瘫恢复中后期表现为硬瘫，以上肢屈肌和下肢伸肌共同运动模式为特征避开会加重痉挛肌群的肌力训练和治疗，纠正异常运动模式硬瘫的治疗应以协调肌群间肌张力的平衡为重点临证思路4、中风恢复期后遗症期中医康复临证思路现在是7页\一共有56页\编辑于星期二废用综合症误用综合症早期缺乏康复介入，担心活动有危险而长期卧床，无主动性活动，使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉反应性降低、心肺功能减退，久之形成了的“废用状态”。缺乏正确的康复知识，一味行上肢的拉力握力和下肢的直腿抬高训练，加重了抗重力肌的痉挛，而使痉挛的运动模式强化和固定下来，表现为严重的痉挛、姿势异常、挛缩畸形，形成了“误用状态”。现在是8页\一共有56页\编辑于星期二废用综合征现在是9页\一共有56页\编辑于星期二采用以传统针灸、推拿加入康复训练为核心的中医康复治疗方案急性期早期干预能降低病死率，减少并发症，改善神经功能缺损恢复期和后遗症期能降低病残程度，提高生活质量，延缓认知障碍的发生避免误用、废用综合症的发生现在是10页\一共有56页\编辑于星期二中医康复受到重视1996年WHO专门资助开展中风病中医康复研究近年来中医院康复建设得到发展。中医康复的临床科研受到重视。863、支撑计划为中医康复专门列出计划资助。现在是11页\一共有56页\编辑于星期二

中医康复方法内涵

定义：在中医理论指导下，于伤病早期介入，以保存、改善和恢复患者受伤病影响的身心功能，提高其生活质量为主要目的一系列传统治疗方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。

中医康复方法：中医治疗方法范畴保存和恢复功能

什么是中医康复方法？现在是12页\一共有56页\编辑于星期二避免两个倾向管理各种技术，达到康复目标现在是13页\一共有56页\编辑于星期二整体观动静结合功焦虑经络经络功能障碍能功能你能功能功能循序渐进功能功功能病程能功功病程病程病程病病程巴巴能能功病程能功能病程功能功能功能程长中医康复特点

以人为主个体化方案经络学说中医康复的特点经络是人体运行气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通道。能够反应病候特点，指导辩证归经及针灸治疗。现在是14页\一共有56页\编辑于星期二中医康复基本原则1、早康复2、中医理论指导下的康复3、特色中医康复技术4、系统康复5、精细康复6、持续康复现在是15页\一共有56页\编辑于星期二脑卒中急性期

●中医康复方法尽早介入,针刺、指针及中药鼻饲，并协同PT/OT.

●预防二次损伤，最大限度地保存/恢复功能.针对制动所导致不良生理效应现在是16页\一共有56页\编辑于星期二脑卒中急性期传统康复方法介入康复，生命征仍可保持在平稳范围预防与治疗长期卧床引起的不良生理效应改善消化系统功能预防与治疗肌力

低下与肌肉萎缩现在是17页\一共有56页\编辑于星期二中医理论指导下的康复《金匮要略》中将半身不遂、偏身麻木等症归为中经络。后世医家多从此说，认为中风偏瘫的病位在肢体。如《医方考》:中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。清代医家张伯龙指出中风病位在脑之络脉，认为“肝阳内动，血乘其风而上升，冲击脑筋”“若误治迁延，上升之血凝滞不行，脑筋朽坏，而成偏枯之症”。现在是18页\一共有56页\编辑于星期二古代医家逐步认识到中风偏瘫不仅是肢体经脉的问题，关键是脑脉凝滞，病位在脑。将中医理论与临床结合研究表明，中风急性期多以风、火、痰、瘀等邪实证候最为突出；恢复期则邪实渐去，正气日虚，多为虚实夹杂；后遗症期多表现为肝肾不足，气血亏虚之候，而血脉瘀阻往往贯穿始终。中医理论指导下的康复现在是19页\一共有56页\编辑于星期二特色中医康复技术1、针灸2、推拿3、中医外治法4、中医运动疗法5、根据中医理论和技术研发的器材和设备现在是20页\一共有56页\编辑于星期二软瘫期的中医康复治疗此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ－Ⅱ级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。现在是21页\一共有56页\编辑于星期二软瘫期的针灸康复治疗首先巨刺法指机体一侧有病,而于对侧相应部位针刺的方法。这种刺激健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。引导健侧及全身之气血入患肢，调理阴阳，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动功能得以发挥巨刺首见于《内经》，《内经灵枢•官针》曰“凡刺有九，以应九变⋯⋯八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左。”现在是22页\一共有56页\编辑于星期二软瘫期的针灸康复治疗具体选穴、操作方法如下：[基本穴位]：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。健侧上肢:鱼际(肌张力高时慎用)。合谷、外关、手三里、肩髃健侧下肢:阳陵泉、足三里、悬钟穴[操作方法]：泻法，电针强刺激。选用1.5寸30号毫针直刺，按对穴连接电针仪，采用低频5HZ连续波，输出强度以患者耐受为度，刺激20分钟

现在是23页\一共有56页\编辑于星期二软瘫期的针灸康复治疗“巨刺”法对调动肢体同经真气、驱逐邪气，快速提高偏瘫早期肢体的肌张力，恢复大脑皮层对运动的控制是有效的治疗途径。类似利用残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引发的联合反应诱发患侧肌张力的提高、促进正常运动出现的道理相似。

巨刺法现在是24页\一共有56页\编辑于星期二软瘫期的传统手法康复治疗推拿手法以兴奋类手法（捏、拿、点、叩、弹拨）为主针刺患侧鱼际穴，利用“逃避反射”提高肌张力现在是25页\一共有56页\编辑于星期二软瘫期的传统手法康复治疗叩击法或拍法：叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/min，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。现在是26页\一共有56页\编辑于星期二☻此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅱ～Ⅳ阶段。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。

☻评定分别运用改良Ashworth量表、简化Fugl-Meyer量表和改良Barthel量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。痉挛期的康复评定现在是27页\一共有56页\编辑于星期二①针灸治疗

根据刺激Ia纤维、强化α运动神经元功能引起交互抑制的原理，利用拮抗肌收缩抑制主动肌。故以“痉挛肌之拮抗肌取穴”为基本原则。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.5寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委中、承山。[操作]：常规操作。痉挛期的中医康复治疗现在是28页\一共有56页\编辑于星期二痉挛期的传统康复治疗手法治疗：不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复弹拨法擦法运动关节法现在是29页\一共有56页\编辑于星期二中医外治法在中风恢复期及后遗症期应用外治疗法是中医的传统疗法，值得进一步研究和推广的中医康复疗法。中医外治法包括熏、蒸、洗、泡、贴、敷等多种方法和技术特点：安全、操作简便。注意事项：温度不能过高，防止烫伤熏、蒸、洗、泡时间不宜太长现在是30页\一共有56页\编辑于星期二③中药外治

舒筋止痉外洗方[方药]：制川乌15g制草乌15g麻黄15g泽兰30g伸筋草30g海桐皮15g桂枝15g艾叶30g透骨草30g怀牛膝30g生姜60g芒硝90g鸡血藤30g千年健30g肉桂6g大黄粉后下30g痉挛期的中医康复治疗现在是31页\一共有56页\编辑于星期二痉挛期的中医康复治疗[使用方法]：将上方约加水3000ml煎成500ml药液兑入浴缸中进行药浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水温应保持在摄氏45°～50°之间，每次治疗30分钟，每日1次，10次为1疗程。[注意事项]：①严格控制水温以防患肢烫伤。②应当有人护理，如出现头晕、心慌等应当立即停止，休息片刻。③心脏病、高血压患者和体弱者应当禁用药浴可考虑局部薰洗。④皮肤破损、内脏出血者禁用。现在是32页\一共有56页\编辑于星期二中药熏洗疗法中药熏蒸中药药浴现在是33页\一共有56页\编辑于星期二②在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。

1)可按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。[穴位]：上肢：肩髃透极泉（下1寸）、臂臑、曲池、外关、手三里、阳溪、合谷等。下肢：风市、伏兔、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、悬钟、申脉、三阴交、太冲。[操作]：常规操作2)采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。相对恢复期的中医康复治疗现在是34页\一共有56页\编辑于星期二相对恢复期的传统康复方法

之“运动疗法"定义：是以肢体活动为主，并与意识、呼吸、自我按摩相结合，以保养身心、防治疾病和改善功能为目的的康复方法。123《素问·异法方宜论》：“其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”《石室秘录》：“始成偏废，久则不仁之症成也。……乘其尚有可动之机，因而活动之。从来足必动而治……。”主要作用现在是35页\一共有56页\编辑于星期二相对恢复期的运动疗法疗脑卒中患者跌倒频率14％—39％。瘫痪侧因跌倒而容易发生骨折，特别是股骨颈处的骨折较多。

传统康复“运动疗法”的优势。简化后太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法改善平衡功能、防止跌倒；改善心肺功能。现在是36页\一共有56页\编辑于星期二打太极能使中风患者的平衡能力

得到明显改善136个、6个月以上中风病史志愿者者分为两组：一组普通锻炼，另一组进行改良后缓和的太极锻炼，每星期集中锻炼一次、在家锻炼三小时。12周后，这些志愿者参加了一系列平衡力测试，包括举重、摸高以及在模拟公共汽车开动的平台上站立等等。结果发现，进行普通锻炼的一组在平衡能力上取得的进展不大，而太极组获得了显著的进展。研究也发现一些志愿者在停止锻炼后平衡能力又会退步，研究报告指出，患者在社区中心之类的地方继续练习，平衡能力可能会获得进一步的改善。《神经康复与神经修复》影响因子3.976现在是37页\一共有56页\编辑于星期二太极拳：为我国宝贵的国家级非物质文化遗产,是易经阴阳理论、中医经络学说、古代导引吐纳术等多项中国传统文化内容的完美整合。相对恢复期传统康复治疗之“运动疗法”现在是38页\一共有56页\编辑于星期二01维持下肢功能，改善下肢肌力02提高手眼协调功能03稳定步态提高平衡能力04改善焦虑抑郁提升幸福感太极拳的功能现在是39页\一共有56页\编辑于星期二八段锦:是中国传统健身方法之一，共有八节动作，该功法具有“柔和缓慢，园活连贯，松紧结合，动静相兼，神与形合，气寓其中”的特点。相对恢复期传统康复治疗“运动疗法”现在是40页\一共有56页\编辑于星期二研究表明：八段锦能提高上肢和下肢力量，提高关节灵活性、平衡能力和神经系统灵活性，明显改善呼吸系统机能，可提高中老年人的心血管机能，提高中风后患者的平衡功能和日常生活能力。八段锦配合康复治疗改善中风病患者的Berg平衡量表评分.使偏瘫侧肢体的感觉、肌张力、肌肉运动控制能力得到改善

0102疏通经络、消结化淤、保津益气、畅通气血、疏筋柔体03改善气血运行，调节脏腑功能。

04相对恢复期中医

康复治疗“运动疗法”张铭，郭健，白艳杰，等。八段锦联合康复锻炼对中风病患者平衡功能影响的研究[J]。时珍国医国药，2013，24(1O)：2438促进大脑的恢复，达到增智充慧，醒脑宁神的目的八段锦功效现在是41页\一共有56页\编辑于星期二倡导中医理论指导下的精细康复将中医针灸、推拿、中药外治法（熏洗、泡等）直接拿来应用并不完全等同于中医康复，要在中医康复理论指导下合理应用以脑卒中后肢体痉挛为例：中医康复介入的最佳时间点，应该前移，要与神经科的治疗相衔接

现在是42页\一共有56页\编辑于星期二倡导中医理论指导下的精细康复针对上肢痉挛用针刺技术进行康复，很显然不应该是同一组穴位，应该针对不同的关节选用不同的穴位，不同的指关节也应选用不同的穴位

用中药洗泡，除了选用合适的方法外，药物的浓度、温度、洗泡的时间，还与其他技术的组合顺序，是先洗后针，还是先针后洗；洗、针、推拿与现代康复作业训练如何科学合理进行组合才能取得最佳疗。传统中医技术与现代康复技术的联合应用

现在是43页\一共有56页\编辑于星期二中风后运动功能障碍

病案举隅现在是44页\一共有56页\编辑于星期二

郑XX，女，77岁

时间：2013年12月16日10时20分

主诉：左侧肢体乏力1月余。

现病史:缘于入院前1月余因血糖升高于我院风湿内分泌科住院期间无明显诱因突发左侧肢体无力，无头痛、头晕，无神志不清、黑矇，无口角歪斜、无心悸、胸闷等，考虑“急性脑梗塞”，予“抗血小板聚集，营养脑神经、改善脑代谢、调脂稳定斑块”等治疗后病情好转出院（详见病案号124386）。今为求进一步诊治，遂就诊于我院，门诊拟“脑梗塞”诊断收住我科。发病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠一般，体重无明显变化。辰下：左侧肢体乏力，纳寐安，小便导尿状态，色黄质混浊，大便质干欠通畅。既往：发现“2型糖尿病”史10余年，“血脂异常”5年余，其他病史：无烟酒嗜好，家族无特殊病史。病例资料病史入院查体辅助检查现在是45页\一共有56页\编辑于星期二入院查体：神志清楚，言语稍含糊，对答尚切题，认知功能减退，双侧睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约3毫米，直接、间接对光反射存在，调节反射好。双侧额纹正常，左侧鼻唇沟较右侧浅，左侧口角下垂，伸舌尚居中，双侧面部、双侧肢体触觉正常。左上肢近端肌力3-级，远端肌力2+级，左下肢肌力3级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，右侧跟膝胫试验平稳完成，左侧不能。双侧腹壁反射正常，左侧膝腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、跟腱反射亢进，右侧膝腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、跟腱反射正常，无髌病例资料入院查体病史辅助检查现在是46页\一共有56页\编辑于星期二

、踝阵挛。左侧Hoffmannsign阳性，右侧Hoffmannsign阴性。左侧Babinskisign阳性，右侧阴性，双侧Chaddocksign、Kernigsign、Brudzinskisign、Oppenheimsign、Gordonsign阴性。余检查不能配合。病例资料入院查体病史辅助检查现在是47页\一共有56页\编辑于星期二●颅脑MRI：右侧脑室旁异常信号，TIWI低信号，T2WI及DWI呈高信号，现在是48页\一共有56页\编辑于星期二颅脑MRI右侧脑室旁梗死灶（新发病灶）现在是49页\一共有56页\编辑于星期二1、中医诊断、证型及处方1、郑XX，女，77岁

2、症状：左侧肢体乏力，纳寐安，言语稍含糊，口角向左歪斜，小便导尿状态，色黄质混浊，大便质干欠通畅。舌质暗红，少苔，脉细。现在是50页\一共有56页\编辑于星期二《黄帝内经·素问》：“年过四十，而阴气自半也”，又言：“女子七七，天葵竭”，患者年近八旬，各脏腑功能减退，肝肾不足，水不涵木，肝风内煽，故突发左半身不遂，言语稍含糊，口角向左歪斜。舌质暗红，少苔，脉细皆为肝肾不足之象。张锡纯《医学衷中参西录医案·（四）脑充血门》：“至将其脑充血之病治愈，而肢体之痿废仍不愈者，皆因其经络瘀塞血脉不能流通也”。故本病肝肾亏虚为本，脉络瘀阻为标，当标本兼治，以地黄饮子去阳药补其真阴之不足，并辅以鸡血藤、地龙、红花化其瘀塞，通其血脉。中医辨证按现在是51页\一共有