第四十三章尿路梗阻,肾肿瘤

第四十三章尿路梗阻整理课件1．了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改变。2．了解肾积水的诊断和治疗。3．熟悉前列腺增生的诊治。4．了解急性尿潴留的病因鉴别、治疗原则。目的整理课件职业考试大纲要求1.前列腺增生（1）病因（2）病理（最后讲）（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗2.急性尿潴留（1）病因（2）诊断（3）治疗3.肾积水（1）病因（2）诊断（3）治疗4.概论（1）病因（2）诊断（3）治疗整理课件引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病

多在50岁以后出现症状良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。良性前列腺增生(BPH)整理课件一、病因发病的两个重要因素——老龄和有功能的睾丸。男性在35岁以后前列腺增生，多在50岁以后出现临床症状。老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应——前列腺增生的重要病因。整理课件二、临床表现症状取决于：引起梗阻的程度、病变/发展速度以及是否合并感染；

与前列腺体积大小不成比例。1.尿频——常见的早期症状。夜间更为明显。早期：因增生的前列腺充血刺激引起；梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。整理课件2.进行性排尿困难——最重要的症状。排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋整理课件3.尿潴留过多残余尿——膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。整理课件4.并发症

①感染或结石。

②慢性肾功能不全：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力。

③腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高。

④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂。整理课件三、诊断与鉴别诊断

（1）直肠指诊：重要的检查方法，每例均需做。（2）B超：经直肠超声扫描更为精确。（3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。

如最大尿流率<15ml／s——排尿不畅；如<10ml／s——梗阻较严重，常是手术指征之一。（4）PSA测定：正常值为4ng／ml。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。（5）50岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。（6）膀胱镜检查有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。前列腺增生症典型内外腺分界

整理课件2.鉴别诊断相关病史及表现鉴别手段膀胱颈挛缩由慢性炎症所致。年龄较轻（40～50岁），前列腺体积不大膀胱镜可确诊前列腺癌前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高MRI和系统前列腺穿刺活检尿道狭窄尿道损伤或感染病史膀胱造影，尿道镜神经源性膀胱功能障碍有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失静脉尿路造影——上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以确诊整理课件四、治疗1.观察等待——症状较轻，不影响生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。2.药物——尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。（1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。【机制】α1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞α1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。整理课件总的评分范围是0-35，并按以下标准分为轻、中、重三个类型：0-7为轻度症状；8-19为中度症状；20-35为重度症状。整理课件（2）5α还原酶抑制剂：非那雄胺和度他雄胺。【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。

3个月之后有效，需长期服药。前列腺增生的药物治疗——小结整理课件3.手术治疗（1）适应证：

①药物治疗无效，最大尿流率＜10ml／s，残余尿＞50ml者；

②有急性尿潴留史；

③反复尿路感染合并膀胱结石者；

④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；

⑤能耐受手术者。整理课件（2）手术方法：

①经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者。

②开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。整理课件治疗微创手术治疗绿激光光纤绿激光治疗前列腺增生整理课件五、病理1.前列腺解剖

①移行带（占5%）：围绕尿道精阜——前列腺增生的常见部位。②中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。

③外周带（占70%）——前列腺癌最常发生的部位。2.前列腺增生类型①基质型（纤维和平滑肌）②腺泡型（腺组织）③混合型（纤维腺组织）整理课件3.病理生理改变：①前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。②如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。③长期未解除，逼尿肌收缩力减弱，出现残余尿。可出现充盈性尿失禁（膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。④尿潴留，可继发感染和结石。HE染色整理课件急性尿潴留一、病因1.机械性梗阻，常见，如：良性前列腺增生、前列腺肿瘤；膀胱颈梗阻性病变——膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。2.动力性梗阻——注意：细节性考点。最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤；麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后；药物，如阿托品、普鲁苯辛——松弛平滑肌；低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等——膀胱逼尿肌收缩无力；高热及昏迷。整理课件二、治疗原则：解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗。1.导尿——最简便常用的方法。1周左右拔除。【注意】间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。整理课件2.耻骨上膀胱造瘘术适用：不能插入导尿管者。3.解除病因（1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。（2）纠正低血钾。（3）腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明。整理课件肾积水一、诊断——首选B超。1.症状和体征腰腹部包块，表面光滑且有波动感。腰部疼痛或触压痛。2.影像学检查（1）B超：首选。（2）影像学：X线包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。3.肾功能：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。整理课件二、治疗1.病因治疗：最理想。（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。（2）肾、输尿管结石：碎石术或切开取石术。（3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术。（4）尿道狭窄：内切开或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。整理课件2.引流术如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。整理课件3.肾切除术适用于一侧重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者整理课件第四十四章肾肿瘤整理课件目标熟悉肾肿瘤的临床表现、诊断和治疗整理课件

肾癌——透明细胞癌肾盂癌(上尿路肿瘤）——移行细胞乳头状癌肾母细胞瘤——小儿整理课件一、肾癌（一）病理1.透明细胞癌最多。2.浸润及转移

侵及肾盂肾盏——血尿；直接扩展至肾静脉、下腔静脉——形成癌栓；经血液和淋巴——转移至肺、脑、骨、肝等；淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。整理课件（二）临床表现——常见症状：血尿、肿块和疼痛。初期：可无任何症状，多经体检发现。1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。3.肿块。

副（类）瘤综合征：部分可出现，发热、高血压、血沉增快，高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。整理课件（三）诊断1.CT——目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。2.B超常用。3.肾血管造影：肿瘤较小或难以鉴别时，可显示病理性新生血管。4.X线泌尿系统平片；静脉尿路造影——肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。逆行肾盂造影——破坏严重时静脉尿路造影不显影。5.MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿。右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突向肾外，大小约4×8cm，密度欠均匀，CT值约32HU，密度略低于肾实质，其内可见点片状高密度钙化影；增强扫描，病变呈轻度强化，强化程度明显低于残余右肾实质。整理课件（四）治疗最主要——根治性肾切除（可不切输尿管）。【注意】肾癌已有转移并非手术禁忌证。肾上下极或肾周边、单发、最大直径＜4cm的肾癌——保留肾单位的肾部分切除术。孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。整理课件二、肾盂癌（上尿路肿瘤）尿路上皮——从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病理相似。肾盂肿瘤90%以上为移行上皮肿瘤。整理课件（一）病理：移行上皮细胞乳头状癌。由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。整理课件（二）临床表现早期——间歇性无痛性肉眼血尿。【前后对比】肾癌——早期无明显症状。晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。整理课件（三）诊断1.尿细胞学：可发现癌细胞。2.静脉尿路造影：肾盂内充盈缺损。3.逆行肾盂造影：肾盂充盈缺损。4.B超、CT、MRI。5.输尿管肾镜：直接观察并可活检。移行上皮细胞癌整理课件（四）治疗标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。【前后对比，肾癌切输尿管么？】整理课件三、肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。（一）病理镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成。包括腺体、神经、、肌肉、脂肪及软骨等成分。

浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。整理课件（二）临床表现最常见、最重要的症状——腹部肿块。无明显血尿。沐浴或更衣时发现。多数<5岁，单侧。腹痛、发