糖尿病血脂治疗策略

北京协和医院内分泌科肖新华糖尿病与动脉粥样硬化—糖尿病血脂治疗策略1精选课件糖尿病在亚洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:/prevalence/index(accessed10/7/2005)2精选课件中国糖尿病患病率近10％

来源：中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查患病率（%）standardized年龄精选课件治疗模式改变T2DM传统治疗控制血糖T2DM治疗新观点降低心血管危险4精选课件粥样硬化性心血管并发症糖尿病致死、致残的主要原因5精选课件

第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士

如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题6精选课件AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.

2/3的糖尿病患者死于CHD并发症

CHD包括冠心病，中风和外周血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因67%CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOther糖尿病死亡原因分析7精选课件中国冠心病住院患者的糖代谢异常

冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%

糖调节受损患病率为24.0%

总的糖代谢异常患病率为76.9%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者8精选课件糖尿病：冠心病等危症HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001NondiabeticDiabeticn=1304n=69n=890n=16901020304050NoDM,NoMI

n=1304NoDM,MI

n=69DM,NoMI

n=890DM,MI

n=1699精选课件糖尿病患者中冠心病的特点冠心病发生年龄较小1多为无症状性、“silent”的缺血及心肌梗死2,3通常对女性的保护作用减弱4事实上，糖尿病妇女发生非致死性冠心病的相对风险比男性高50%1. WingardDLetal.In:NationalDiabetesDataGroup,ed.DiabetesinAmerica.Washington,DC:NIH;1995.Publication95-1468.2. WackersFJTetal.DiabetesCare.2004;27:1954-1961.3. NestoRWetal.AnnInternMed.1988;108:170-175.4. HuxleyRetal.BMJ.2006;332:73-78.10精选课件糖尿病增加CHD死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

†Anyheartdisease,includingischemicheartdisease,asunderlyingcauseofdeathondeathcertificate.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.

NoDiabetesDiabetes心脏病死亡率†Rateper1000Person-Years

(95%CI)11精选课件糖尿病显著增加心血管疾病风险BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并发症~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中风2-4倍心衰

2-5倍对糖尿病人来说，CVD危险因子

(血糖外,主要、可治疗)高血压异常脂血症低密度脂肪酸(LDL)甘油三酯增加>1.7mmol/l低浓度高密度脂肪酸(HDL)吸烟肾损伤和蛋白尿肥胖13精选课件(hepatic

lipase)胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常FatCellsLiverKidneyInsulinIRX(CETP)CE

TG

ApoB

VLDL(CETP)VLDLHDL(lipoproteinorhepaticlipase)SD

LDLLDLTGApoA-1TGCEFFA14精选课件糖尿病血脂异常的特点——脂质三联症脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非糖尿病患者多见2～3倍。★高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）★LDL亚型小而密LDL(SLDL)比例★甘油三脂（TG）ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33~s4315精选课件小的LDL颗粒带来的危害UKPDS：观察2693白种2型糖尿病患者中导致发生第一次心血管事件的危险因素排序

VariableLow-DensityLipoproteinCholesterolHigh-DensityLipoproteinCholesterolHemoglobinA1cSystolicBloodPressureSmokingPValue<0.00010.00010.00220.00650.056CoronaryArteryDisease(n=280)PositioninModelFirstSecondThirdFourthFifth*Adjustedforageandsex.TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828.17精选课件

冠心病危险增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L 15

收缩压10mmHg 15HbA1c

水平

1% 11

吸烟也是冠心病的主要危险因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C可减少CHD危险。在UKPDS中

LDL-C是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子18精选课件他汀类降低冠心病事件危险性的大规模临床研究*CardiacdeathornonfatalMICHD,coronaryheartdisease;4S,ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy;AFCAPS/TexCAPS,AirForce/TexasCoronaryAtherosclerosisPreventionStudy;ALERT,AssessmentofLescolinRenalTransplantation;ASCOT,Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial;CARE,CholesterolandRecurrentEvents;HPS,HeartProtectionStudy;LIPID,Long-TermInterventionWithPravastatininIschaemicDisease;LIPS,LescolInterventionPreventionStudy;PROSPER,ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk;WOSCOPS,WestofScotlandCoronaryPreventionStudy.冠心病事件危险性降低*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT19精选课件涉及DM患者的他汀类一级预防研究结果研究糖尿病患者,*

（n）研究对象总数他汀

（mg/天）事件发生率变化vs安慰剂%CARDS†2,8382,838阿托伐他汀10–37(p=.001)AFCAPS1556,605洛伐他汀20–40‡–44(NS)HPS§2,9127,150辛伐他汀40–33(p=.0003)ASCOT2,53210,305阿托伐他汀10–23(P=0.036)PROSPER6235,804普伐他汀40+27(NS)*有既往史†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析‡平均30mg/天§1or2型糖尿病主要终点的事件发生率在各实验中均有不同20精选课件涉及DM患者的他汀类二级预防研究结果研究糖尿病患者,*

（n）研究对象总数他汀

（mg/天）事件发生率变化vs安慰剂%4S

Reanalysis202†

483‡4,444

4,444辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–40–55(p=.002)

–42(p=.001)CARE586†4,159普伐他汀40–25(p=.05)LIPID1,077‡9,014普伐他汀40–19(NS)LIPS§202†1,677氟伐他汀80–47(p=.04)TNT1,500†10,001阿托伐他汀80vs10–25(P=0.026)GREACE313†1,600阿托伐他汀24–58(P<0.001)*在4DandVA-HIT中包括中风†有既往史‡有既往史或葡萄糖126mg/dL§1or2型糖尿病||血管造影研究†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析21精选课件多种指南推荐：

DM降脂的首要目标是降低LDL-CNCEPATPⅢ1

（2004）ADA2

（2009）中国成人血脂异常防治指南3首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标非LDL-CHDL-C--第三目标--TG--1. GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2. ADA.DiabetesCare.2009;33:S4-S41.《中国成人血脂异常防治指南》厦门会议.22精选课件糖尿病:

LDL-C应<100mg/dL(2.59mmol/L)糖尿病合并冠心病为极高危:LDL-C应<80mg/dL(2.07mmol/L)无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C<2.59mmol/L(100mm/dl)时,是否起用降LDL-C药必须由临床判断中华心血管病杂志2007;35(5):390-419LDL-C作为首要治疗目标：首选他汀中国成人血脂异常防治指南（2007）23精选课件高甘油三酯血症作为治疗目标：中华心血管病杂志2007;35(5):390-419中国成人血脂异常防治指南（2007）TG150-199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时，如高危病人,他汀类联合贝特类或烟酸非HDL-C为次级目标,比LDL-C目标值高30mg/dL。TG>500mg/dL,首选贝特或烟酸降低TG24精选课件低HDL-C血症作为治疗目标：中华心血管病杂志2007;35(5):390-419

HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类中国成人血脂异常防治指南（2007）25精选课件糖尿病患者他汀类药物干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！长期治疗，持续获益！26精选课件荟萃分析的结果

58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45）试验时间

危险性降低（%）27精选课件LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）

58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423LDL-C降低(mmol/l)试验时间02-0.70.8-1.4≥1.5☆P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026☆相当于服用他汀后LDL-C降低40%28精选课件

他汀类药物不仅仅是一种调整血脂异常的有效药物，而被认可是防治冠心病的一类重要药物。29精选课件05102025基线LDL-C

<3.0mmol/L20.915.7n=1207n=1219基线LDL-C<3.0mmol/L无心血管疾病

11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人百分比(%)危险下降27%(p=0.0007)危险下降30%(p=0.05)15AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.基线LDL-C水平似乎也不影响降脂治疗的相对获益

安慰剂辛伐他汀0102030血糖控制不理想(HbA1C

7.0%)血糖控制理想(HbA1C<7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危险下降21%(p=0.002)危险下降21%(p=0.002)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.血糖控制情况不影响他汀的疗效安慰剂辛伐他汀5年发生主要血管事件的病人百分比(%)降脂研究荟萃分析

（主要为他汀研究）CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.SecondarypreventionPrimarypreventionN=80,862withandwithoutdiabetes,12trialsNNTDiabetesNodiabetesNNT=numberneededtotreat糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患

者血脂异常三联症4S研究辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险4S研究

(LDL+LowHDL+HighTG)LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;TG=triglycerides.CVEventRate(%)4037.524.235.5血脂异常三联症,糖尿病血脂异常三联症,非糖尿病非血脂异常三联症