临床血液检验PPT 课件版 4.MAAA-黄峥兰

正常骨髓象有何异常？MegaloblasticAnemia,MA巨幼细胞贫血定义：由于维生素B12或（和）叶酸缺乏使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍，致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血，亦称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。概述叶酸的代谢需要量：50-200ug/日，妊娠期﹥800ug/日，哺乳期﹥600ug

ug/日储存量：5-20mg来源：动物肝、蛋、鱼、瘦肉、乳制品需要量：2-5ug/日储存量：4-5mg，可供3-5年使用维生素B12的代谢2nDNA2n-4nDNA4nDNA4nDNA机制叶酸和VB12是DNA合成的重要辅酶，参与嘧啶的合成，由于DNA合成↓→细胞停滞于S和G2期，细胞内DNA含量增高，但不能达到倍增程度，RNA及蛋白质的合成不受影响，致细胞增大而不能迅速分裂。1.贫血的一般表现和体征：缺氧、苍白、头晕、乏力等2.消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌面光滑、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩等3.造血系统：肝脾轻度肿大4.神经系统：手足对称性麻木、下肢步态不稳、行走困难、抑郁、嗜睡等VitB12缺乏出现神经系统症状叶酸缺乏不出现神经系统症状临床表现1.红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。2.大细胞正（高）色素性贫血，红细胞大小不一，以异型红细胞和椭圆形大红细胞多见，可见点彩红细胞、嗜多色性RBC、Howell-Jolly小体、Cabot环，可见巨中、晚幼红细胞。3.白细胞计数减少或正常，可见成熟粒细胞胞体偏大及核分叶过多（核右移现象），偶见中性巨杆状核和巨晚幼粒细胞。实验室检查—血象中性粒细胞核右移和大红细胞同时存在，可作为巨幼细胞性贫血的诊断依据。大RBC正常RBC巨红细胞Howell-Jolly小体豪周氏小体

嗜碱性点彩红细胞Cabot环MegaloblasticanemiaOvalmacrocytes,wellfilledwithhemoglobin,areadmixedwithlessernumbersofsmallteardrop-shapedredbloodcells.Notealsohypersegmentedgranulocyte.

实验室检查—骨髓象有核细胞增生明显活跃或活跃，M︰E比值降低或倒置。红系、粒系、巨核系三系细胞均可出现巨幼变。红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常>40％，以早、中幼红细胞增多为主。出现各阶段的巨幼红细胞，巨幼红细胞常>10％。可见核畸形、碎裂或多核巨幼红细胞、H-J小体。巨幼红细胞形态学特点：（1）胞体大，胞质丰富；（2）胞核大，染色质疏松、细致、淡染，随着细胞的成熟，染色质逐渐密集，但不能形成明显的块状，副染色质明显；（3）核质发育不平衡，出现核幼质老现象；（4）幼红细胞核形可呈花瓣状，胞浆中易见Howell-Jolly小体。成熟红细胞形态同外周血，多见大红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。粒系相对减低，中性粒细胞自中幼阶段后可见巨幼变，以巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞多见，成熟粒细胞可见核分叶过多现象，常为5-9叶，各叶差别很大，可畸形。巨核系细胞数量大致正常，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多，胞质内颗粒减少。多分叶核巨核细胞巨幼红细胞性贫血髓象实验室检查—其他血清叶酸红细胞叶酸血清维生素B12尿甲基丙二酸排泄试验（反映VitB12水平）血清总高半胱氨酸测定（反映叶酸和VitB12水平）诊断性治疗

甲基丙二酸

甲基丙二酰辅酶A

VitB12

琥珀酰辅酶A正常情况下VitB12增加叶酸利用率，影响核酸和蛋白质生成从而促进红细胞发育与成熟诊断：血象：大红细胞+巨杆状+分叶过多骨髓象：三系巨幼变生化测定诊断性治疗鉴别诊断：红白血病

MDS诊断和鉴别诊断再生障碍性贫血AplasticAnemia,AA再生障碍性贫血定义：简称再障，由多种病因（包括化学、物理、生物因素、药物及不明原因）引起，使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。AA病因学化学物质：苯及其代谢产物（苯二酚、邻苯二酚），直接抑制细胞核分裂药物：抗肿瘤药（高危），氯霉素（中危，影响线粒体蛋白合成），保泰松（中危）电离辐射：损伤DNA分子生物因素：感染（肝炎）发病机理造血干细胞减少或缺陷（种子学说）造血微环境缺陷（土壤学说）免疫机制异常（虫子学说）发病机理—造血干细胞异常大量研究证实造血干细胞缺乏或有缺陷是再障的重要发病机理：患者骨髓祖细胞的体外培养显示CFU-GM、BFU-E、CFU-E及CFU-GEMM测定均显著减少，并发现CFU-C形成的细胞丛/集落比值升高。同基因骨髓移植成功，正常造血功能很快恢复。造血细胞在基质细胞形成的网状支架中增殖和分化，基质细胞在体外培养可形成CFU-F。部分再障病人骨髓体外培养不能形成CFU-F，而CFU-GM却正常，说明这些病人的骨髓微环境有缺陷。部分再障病人骨髓基质细胞分泌的多种细胞因子出现紊乱，如造血负调控因子γ干扰素、肿瘤坏死因子和白介素-2等增多。发病机理—造血微环境缺陷继发于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的再障，血清中存在针对造血干细胞的自身抗体。部分原发性再障患者的T淋巴细胞可抑制正常造血祖细胞的生长，去除T淋巴细胞可使粒系和红系集落生长恢复正常。部分患者骨髓移植虽未成功，由于应用了大量免疫抑制剂，自身造血功能却获得恢复。发病机理—免疫抑制化学物理感染其它干细胞受损伤免疫机制T淋巴细胞免疫抑制因子造血衰竭微环境缺陷干细胞增殖分化抑制AA发病机制临床表现再障分为重型（急性）、非重型（慢性）再障重型再障：起病急，进展迅速，贫血进行性加重，出血部位广泛，皮肤感染、肺部感染多见，严重发生败血症。出血部位多，病程短，大多数在一年内死亡。又称再障Ⅰ型。非重型再障：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻，多以贫血来就诊，以皮肤出血点多见。抵抗力低，常发生上呼吸道感染，但内脏出血和严重感染少见。经恰当治疗病情可缓解或治愈。慢性再障如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。

AA的实验室检查血象：全血细胞减少骨髓象：增生程度减低造血细胞减少：粒系、红系和巨核细胞减少非造血细胞增多：淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等增多骨髓病理组织学检查：脂肪化造血干祖细胞培养：明确AA发病机制其它检查实验室检查—血象急性再障：正细胞正色素性贫血，无畸形、无有核红细胞。全血细胞重度减少，网织红细胞绝对值降低。Hb降至30g/L，WBC降至1.0×109/L，中性粒细胞绝对数＜0.5×109/L，网织红细胞＜1％，绝对值＜15×109/L，PLT＜20×109/L。淋巴细胞比例相对增多。慢性再障：全血细胞减少程度较轻，Hb50g/L，WBC2.0×109/L，中性粒细胞＞0.5×109/L，网织红细胞＞1％，PLT＞20×109/L。急性再障1.增生减低或极度减低，脂肪滴多见，骨髓小粒中造血细胞岛为空网状结构。2.粒、红两系严重减少，早期阶段细胞减少或不见。粒系以成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红细胞为主，细胞形态、染色大致正常。成熟红细胞无明显变化或轻度大小不一。3.巨核细胞减少或缺如。4.淋巴细胞相对增多，可达80％或更高。5.浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆出现时称“非造血细胞团”。实验室检查—骨髓象慢性再障1.骨髓增生程度不一，多为增生减低、若遇代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。2.粒系细胞减低或正常，以晚期及成熟粒细胞为主。3.幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可增高，但可见晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段的现象，且胞核高度致密、浓染，呈“炭核”样，提示脱核迟缓。4.巨核细胞减少明显。5.骨髓小粒中非造血细胞增多，脂肪细胞多见。实验室检查—骨髓活检骨髓活检对再障的诊断具有重要价值骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低造血细胞减少，非造血细胞比例增加可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死NormalbonemarrowbiopsyThisisalowpowerviewofanH&E-stainedsectionofnormalmarrow.Notethatthenucleatedcellularelementsaccountforabout40to50percentandthefat(clearareas)accountsforabout50to60percentofthearea.AplasticanemiabiopsyThismarrowsectionshowsonlyfatwithnearlycompleteabsenceofhematopoietictissue.

造血干祖细胞培养（AA发病机制）骨髓增生程度病人骨髓＋正常人骨髓血清病人骨髓血清＋正常人骨髓病因判断减低减低正常干细胞损伤型减低正常正常免疫细胞抑制型造血微环境缺陷型减低