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文档简介

呼吸系统常见疾病诊治第1页,共24页,2023年,2月20日,星期四

一、急性下呼吸道感染

(一)急性气管支气管炎

非常常见,常见于急性上呼吸道感染后蔓延,也可以直接发生急性气管支气管炎。

1、病因:(1)感染:病毒(主要)、细菌、支原体、衣原体等,(2)理化因素:气温、有毒有害气体、粉尘等,(3)免疫:过敏反应。

2、临床表现:急性起病,咳嗽为突出症状,干咳或明显咳痰,干咳可以持续2-3周,甚至更长时间,伴或不伴发热,可有胸闷、气促,一般无明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音,吸气时明显。第2页,共24页,2023年,2月20日,星期四3、实验室与辅助检查:血常规一般正常或轻度异常,可淋巴细胞增多,CRP正常或轻度升高。胸片:正常或两肺纹理增粗。

4、诊断与鉴别诊断:根据症状、体征、胸片(基本排除肺炎等其他疾病)可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断,病原学诊断目前仍很困难。伴发热,咳脓痰,血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能。鉴别诊断(1)流感:流行性、高热、中毒症状重。(2)麻疹:皮疹等。(3)咳嗽变异型哮喘:常有过敏性鼻炎或过敏体质,主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、无中毒症状,有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多,支气管扩张剂治疗有效。第3页,共24页,2023年,2月20日,星期四5、治疗:目前病因治疗主要针对细菌和支原体、衣原体,除流感外,目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致,主要治疗仍为对症处理:止咳、祛痰、扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性感染应同时应用抗生素。(1)止咳、祛痰:疗效可能较好的:复方甲氧那明、复方右美沙芬,复方可待因等,用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰药:氨溴素等,多饮水。第4页,共24页,2023年,2月20日,星期四

(2)支气管扩张剂:沙丁胺醇气雾剂,茶碱类。(3)抗生素:不典型病原体:大环内酯类(阿奇霉素等),喹诺酮类(左氧氟沙星等)。细菌(主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌):青霉素类(阿莫西林、ß-内酰胺酶抑制剂等),头孢菌素(第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟),喹诺酮类(左氧氟沙星等)。第5页,共24页,2023年,2月20日,星期四

(二)肺炎

目前肺炎分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)二大类。主要是因为二者病原体有较大差别。CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒、肺炎克雷伯杆菌等引起,HAP主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)等引起。同为一种细菌,耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为重症肺炎,死亡率更高。第6页,共24页,2023年,2月20日,星期四1、临床表现:急性起病,咳嗽(可没有)、咳痰(可没有)、发热(可没有)、胸痛(可没有)、呼吸困难(一般没有),可以出现神经系统、消化系统症状,肺部听诊可闻及湿啰音。

2、实验室与辅助检查:一般血常规中性粒细胞(也可以正常或下降)、CRP明显升高(也可以正常)。胸片或胸部CT:肺部浸润性或网状阴影,伴或不伴胸腔积液。

3、诊断与鉴别诊断:(1)诊断:根据胸片或胸部CT表现结合临床表现、实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养有重要意义,但阳性率,痰培养意义不大,有参考价值。重症肺炎的判断尤其重要,有下列之一者可诊断为重症肺炎:意识与精神状态改变、呼吸频率>30次/分、第7页,共24页,2023年,2月20日,星期四

血压(收缩压<90mmHg)、动脉血氧分压<60mmHg(或氧饱和度<90%)、肾功能下降、胸片或胸部CT显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病灶扩大>50%。应积极救治,有条件时,转入ICU治疗。(2)鉴别诊断:肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。中医诊断:咳嗽分型:内感型;外伤型。

4、治疗:(1)初始经验性治疗:CAP:主要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体,可选择的抗生素:青霉素类(阿莫西林、ß-内酰胺酶抑制剂等),头孢菌素(第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟),根据情况联合大环内酯类(阿奇霉素等)。或喹诺酮类(左氧氟沙星等)。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素,应覆盖革兰氏阴性杆菌,肺炎克雷伯杆菌等。HAP:第8页,共24页,2023年,2月20日,星期四

主要针对革兰氏杆菌,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等,要考虑金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、真菌可能。(2)初始经验性治疗无效处理:初始经验性治疗48-72小时后应评价疗效,主要症状变化。如无效,应分析原因及作出治疗调整,主要考虑以下几方面的原因:非感染性疾病(肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等),未覆盖致病菌或耐药,是否特殊病原体感染(结核、真菌、寄生虫等),是否并发肺脓肿或脓胸等,抗生素剂量及使用方法是否正确,患者的免疫功能情况(HIV感染等)等。应积极开展病原学诊断(多次血培养、胸水培养、下呼吸道采样等),必要时开展病理学诊断。第9页,共24页,2023年,2月20日,星期四

(3)肺炎常见耐药菌及抗生素选择:耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素、碳青霉烯类。肺炎链球菌目前对大环内酯类抗生素耐药达70%左右,单用大环内酯类可能失败,应联合ß-内酰胺类抗生素或单用喹诺酮类。目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药也比较严重,可选择喹诺酮类或四环素类(米诺环素等)。MRSA首选万古霉素。产超广谱ß-内酰胺酶(ESBL)的革兰氏阴性杆菌(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等),首选碳青霉烯类。非发酵菌中铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药情况也很严重,甚至对所有抗生素全耐药,首选碳青霉烯类或头孢派酮舒巴坦等,经常需要联合用药。(4)重视支持治疗:吸氧、机械通气、抗休克、液体管理、其他脏器功能维持等。第10页,共24页,2023年,2月20日,星期四

(三)感染性胸腔积液

1、胸腔积液胸片或胸部CT、B超均能判断是否存在胸腔积液,尤其B超最为可靠,并且可以帮助胸穿定位。胸腔积液的诊断第一步是判断性质(漏出液或渗出液),一般根据胸水检查结果结合病史作出判断。漏出液应考虑非感染性疾病:心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化等,渗出液应考虑感染性胸腔积液(细菌、病毒、结核真菌等)或恶性肿瘤致恶性胸腔积液(肺癌、淋巴瘤等)或免疫性疾病(SLE、RA)等。感染性胸腔积液主要为类肺炎性胸腔积液和结核性胸膜炎。第11页,共24页,2023年,2月20日,星期四2、类肺炎性胸腔积液:肺炎或肺脓肿等肺部感染性疾病并发的胸腔积液。肺炎可能不明显,经常由细菌(需氧菌及或厌氧菌)引起,不积极治疗可发展为脓胸,需手术治疗,增加死亡风险。所有肺炎病人必须注意是否合并胸腔积液,影像学提示厚度>10mm,应作诊断性胸腔穿刺,进行胸水检查,如符合复杂性类肺炎性胸腔积液(胸水PH<7.00、葡萄糖<2.2mmol/L、细菌+)或脓胸应立即进行胸腔置管引流。抗生素选择参照肺炎,但要联合应用覆盖厌氧菌的抗生素(ß-内酰胺酶抑制剂、克林霉素、甲硝唑等)。疗程至少3周。保守治疗无效,应胸外科会诊。第12页,共24页,2023年,2月20日,星期四3、结核性胸膜炎:结核性胸膜炎是很常见的胸膜疾病。可以有或没有肺结核病史,多亚急性起病,也可以急性起病,类似普通细菌性感染。诊断主要依据胸水的检查结果,胸水中白细胞计数升高,淋巴细胞为主(>50%),ADA升高(>45U/L)有重要价值,胸水找结核杆菌通常阴性。胸片或胸部CT发现可疑结核病灶提示结核性胸膜炎的可能。目前临床诊断为结核性胸膜炎按照肺结核管理,转诊到肺结核病定点医院。有时结核性胸膜炎与类肺炎性胸腔积液(普通细菌性胸膜炎)较难区别,可以先抗生素治疗,观察疗效,以免使病情复杂化。第13页,共24页,2023年,2月20日,星期四

二、慢性气道性疾病

(一)支气管哮喘

支气管哮喘是一种支气管慢性炎症性疾病,即使在缓解期也存在轻度慢性炎症。I型变态反应不是主要的发病机制,支气管哮喘的气道炎症是由嗜酸细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞及多种细胞因子介导的慢性炎症,炎症产生许多炎症介质,组胺、白三烯、缓激肽、前列腺素等导致气道高反应及发病。支气管哮喘是一种慢性疾病,如高血压、糖尿病一样需要长期管理。第14页,共24页,2023年,2月20日,星期四1、诊断:支气管哮喘的诊断标准:(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。(3)上述症状和体征可经过治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项试验阳性:a,支气管激发试验或运动激发试验阳性;b,支气管舒张试验阳性FEV1增加>=12%,且FEV1增加绝对值>=200ml;c,PEF昼夜(或2周)变异率>=20%。符合1-4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。第15页,共24页,2023年,2月20日,星期四2、鉴别诊断:(1)心力衰竭(左心功能障碍):多有心脏病病史或高血压、糖尿病等病史,胸片、心电图、心脏超声提示心脏扩大及心肌损害表现,肺底部闻及明显的湿啰音,BNP明显升高,对利尿剂等抗心衰治疗有效。(2)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD):中老年起病,有多年的慢性咳嗽、咳痰、活动性气促史,肺功能提示阻塞性通气功能障碍史,胸片或CT提示肺气肿,心电图及心超可能提示右心受损表现,血气分析可能提示PaO2升高。有时难以与支气管哮喘急性发作区别,好在治疗相仿。(3)上呼吸道梗阻:喉水肿,喉、气管异物,喉癌等。吸气性呼吸困难,喘鸣,可能有声音嘶哑,支气管扩张剂治疗无效。第16页,共24页,2023年,2月20日,星期四3、治疗:(1)急性发作期:轻度:吸入短效支气管扩张剂(ß2受体激动剂:沙丁胺醇或特布他林),无效加用口服激素(强的松片、甲基强的松龙片)。中度:吸入短效支气管扩张剂(ß2受体激动剂联合其他支气管扩张剂)加口服激素(强的松片、甲基强的松龙片)或静脉用激素(甲基强的松龙针),吸氧。重度:吸入短效支气管扩张剂(ß2受体激动剂联合其他支气管扩张剂)加静脉用激素(甲基强的松龙针),吸氧等。视病情变化,必要时立即气管插管、机械通气。支气管扩张剂首选吸入,激素应全身应用(口服或静脉),吸入激素可用于轻度发作。地塞米松可以用,但不推荐为首选。激素疗程3-5天,根据病情可延长到2周左右。缓解后转为长期治疗。第17页,共24页,2023年,2月20日,星期四(2)慢性持续期:是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷或咳嗽)。治疗:以长期吸入激素为基石,可联合其他药物(长效ß2受体激动剂,缓释茶碱、白三烯受体阻断剂)。目前临床上常用的药物有:普米克都保、舒利迭、信必可都保等。控制在3个月以上无症状后可以根据剂量逐步减少至最低剂量,然后至少维持1年以上无症状,可以考虑停药观察。治疗过程中可按需使用短效支气管扩张剂以缓解症状,如有急性发作按急性发作处理。第18页,共24页,2023年,2月20日,星期四(二)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生影响。慢性支气管炎与肺气肿与COPD关系密切,但不等同,没有气流受限的慢性支气管炎与肺气肿不能诊断为COPD。支气管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核纤维化病变等,均不属于COPD。危险因素有:基因、环境因素(吸烟、粉尘、烟雾、感染等)。第19页,共24页,2023年,2月20日,星期四1、诊断:COPD的诊断应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料,综合分析确定。临床表现主要为慢性咳嗽和(或)咳痰、呼吸困难,多于冬季发作或加重,少数病人可以没有症状。肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限,是诊断COPD的必备条件,排除其他疾病后可以诊断为COPD。COPD分为缓解期和急性加重期(AECOPD),AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需要改变基础的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。

第20页,共24页,2023年,2月20日,星期四2、鉴别诊断:支气管哮喘、心力衰竭、肺结核、支气管扩张症等鉴别。

3、治疗:(1)AECOPD:吸入短效支气管扩张剂(ß2受体激动剂:沙丁胺醇或特布他林)或联合其他支气管扩张剂(抗胆碱类药或茶碱类药),抗生素(参照CAP),激素(吸入和全身应用,如强的松片口服30mg/qd,7-10天,也可以静脉应用,如甲基强的松龙针40mg,qd,3-5天后改口服,共7-10天),祛痰药,痰多时不要应用强力镇咳药。(2)缓解期:规律吸入支气管扩张剂(首选长效抗胆碱类药及或长效ß2受体激动剂)或口服缓释茶碱类药,根据疗效可多种支气管扩张剂联合应用,目的是改善症状,根据症状按需使用短效支气管扩张剂。长期吸入激素(ICS)用于重度肺功能减退且有反复急性加重者,以第21页,共24页,2023年,2月20日,星期四

减少急性加重,改善症状,提高生活质量,不应全身应用激素。目前没有阻止肺功能进行性下降的药物,但可能延缓其下降的速度。(3)合并心脏病治疗:由于COPD及心脏病均多见于老年人,经常遇到COPD合并冠心病、心力衰竭等心脏病的病人。由于冠心病、心力衰竭等心脏病的治疗中强调ß1受体阻断剂(选择性)的应用,过去担心会加重气道阻塞,目前研究认为ß1受体阻断剂对

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