呼吸机的临床应用课件

呼吸机的临床应用中心ICU万小健机械通气目的低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁应用范围指征：严重低氧血症重度呼吸性酸中毒呼吸肌无力或疲劳浮动胸壁呼吸窘迫顽固性肺不张麻醉和镇静的需要循环功能不稳定呼吸机的结构气源电源空气压缩机呼吸机呼吸环路湿化系统呼吸机的结构呼吸机的结构通气参数及设置潮气量（Vt）和通气频率（f）成人预设:Vt一般为5~12ml/kg,f为12~20次/min预设Vt时需考虑通气需要和PaCO2的目标水平，Vt过大，可导致气道压过高和肺泡过度扩张，诱发呼吸机相关肺损伤，Vt过小易引起通气不足，f过快易引起呼气时间不足和内源性呼吸末正压。吸气流速：

定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速 常用的吸气流速：成人为40~60L/min；婴儿为4~10L/min作用①气体在肺内分布②CO2排出量③与吸气峰压和Ti相关通气参数及设置近年来提倡应用较高的吸气流速或减速波形以增加人-机协调I：E：

I:E的选择基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2通气参数及设置吸入氧浓度（FiO2）：初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂若适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。通气参数及设置PEEP：PEEP可使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi

的80%时不增加总PEEP。通气参数及设置通气模式基本模式：定容型：容量控制通气（VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等

定压型：压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等

通气模式间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）：

IMV：是在维持病人自主呼吸的基础上，呼吸机按预设频率和参数，间歇提供控制通气。SIMV：当指令通气与自主呼吸完全同步时，IMV就称为SIMV。两者主要用于有部分自主呼吸的病人。通气模式同步间歇指令通气（SIMV）：自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。通气模式压力支持通气（PressureSupportVentilation）：病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性；对血流动力学影响较小严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者可导致通气不足回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相中枢性呼吸功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息通气模式双水平气道正压通气（BiPAP）：BiPAP指是自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调

病人的自主呼吸少受干扰和抑制BiPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机

呼吸机与病人的联系方式紧闭面罩经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开插管呼吸机参数的调整原则：使用机械通气后，应严密观察患者病情变化，根据呼吸机上的监测和报警参数，尤其动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数呼吸机参数的调整2、为纠正严重呼吸性酸中毒的呼吸参数调整：目标值：PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH≥7.3措施：

调整分钟通气量，可以在VT不变情况下，调节通气频率来增加或降低Vmin，也可以频率不变的情况下，改变VT，或VT和频率同时改变。

注意：急性呼吸衰竭病人不可使PaCO2快速下降，防止“CO2排出综合症”，使灌注压下降ARDS、危重型哮喘等实行控制性通气时，允许PaCO2逐渐增加，增加的速度控制在﹤10mmHg/h以内，以便肾脏能较好地发挥代偿作用，而不致使pH严重降低。在颅脑创伤、颅内压增高患者实行有意过度通气时，维持PaCO2在25~35mmHg之间，以便降低颅压。呼吸机参数的调整人机对抗的处理措施：①针对病因与原因处理②保持气道与呼吸环路通畅③适当改变触发敏感度或用流量触发④增加峰流速、试用不同的吸气流量波形⑤试用较高或较低的VT或频率⑥必要时应用镇静或肌松剂呼吸机参数的调整呼吸机的撤离脱机失败的原因原因描述神经系统的控制中枢驱动；外周神经呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素焦虑和恐惧呼吸机的撤离脱机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽呼吸机的撤离符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，还需对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验（SBT）三分钟SBT期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：

1呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105

2呼吸频率应＞8或＜35次/分

3自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤

4心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常

5氧饱和度应＞90%三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，

呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主