消化性溃疡课件

第四篇消化系统疾病

第五章消化性溃疡学时数：3学时(pepticulcer)11.掌握消化性溃疡的病因、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗3流行病学消化性溃疡为全球常见病。我国近十年出现下降趋势。本病可发生于任何年龄，但中年最常见，DU多见于青壮年，而GU多见于中老年，后者发病高峰比前者约迟10年。男性比女性较多。临床上DU比GU为多见，两者之比2-3：1。5生理情况下，胃十二指肠黏膜在高酸环境中，并经常受各种有害物质的侵袭却能保持完整，因此胃十二指肠具有完整的防御、修复机制。目前认为，消化性溃疡的形成与胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调有关。GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主而幽门螺杆菌和非甾体消炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障的最常见原因。病因和发病机制6保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基7H.pylori导致PU的机制尚未完全阐明。公认的是HP+宿主+环境假说。

HP引起胃窦炎，抑制胃窦D、G细胞吸烟、应激、遗传

引起胃酸分泌增加

胆酸沉积、HP定植十二指肠

引起十二指肠炎症、削弱防御修复功能

DUDU9GU:HP导致全胃炎，胃体粘膜的炎症使胃酸分泌减低，但其酸度仍可引起胃窦粘膜的损伤，特别是在胃体与胃窦的移行部，该部位的pH最适于H.pylori生长，炎症更严重，尤其是小弯侧，因而更容易发生溃疡。10二、非甾体抗炎药

服用NSAID人群中15％－30％患PU其中GU12-30%证据

DU2-19%服用NSAID使PU出现穿孔等并发症增加4-6倍

老年人中溃疡病的并发症发生率与死亡率均与NSAID有关

抑制COX-1（组成酶）－－导致防御功能系统作用下降机制抑制COX-2（诱导酶）－－导致炎症减轻局部作用11四、其他因素吸烟：刺激胃酸分泌、减少碳酸氢盐分泌等遗传：PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%。现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象应激：可能起诱因作用胃十二指肠运动异常：可能其加重作用13病理部位：DU95%在球部，前壁常见。少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角14形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，DU直径多＜1cm，GU稍大，巨大溃疡临床不少见。深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物15一、慢性节律性周期性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右17疼痛的节律性：DU：疼痛→进食→缓解（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）18二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻19四、特殊类型的消化性溃疡复合性溃疡：DU+GU，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：与DU相似，节律性不明显，药物反应差，已发生幽门梗阻、出血、穿孔

球后溃疡：发生在球部远段，多在十二指肠乳头近端。特点同DU，但夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易出血巨大溃疡：直径大于2cm，药物反应差，愈合慢，易穿孔。需与恶性溃疡鉴别。老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见，NSAID引起常见21实验室和其他检查

1.内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测22胃镜下的溃疡病分期

活动期（activestage,

A期)：溃疡初起，边缘炎症、水肿明显，组织修复尚未发生。

A1期：溃疡底被覆厚白苔，可污秽，有出血点或凝血块附着，周围黏膜隆起、充血、水肿，呈明显炎症表现。

A2期：溃疡边缘炎症、水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明。边缘开始出现红色再生上皮，开始出现皱襞集中现象。

A2期A1期23

瘢痕期（scarstage,

S期）：溃疡已经修复，为再生上皮覆盖。

S1期：黏膜缺损已完全为再生上皮覆盖。皱襞平滑，向中心集中。再生上皮红色，呈向心性放射状排列。因此期瘢痕发红，又称红色瘢痕期。（还有可能复发）

S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围黏膜颜色接近。皱襞集中已不明显。此期又称白色瘢痕期。（溃疡愈合已经巩固，不易复发）S1期S2期25适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。x线征象包括直接和间接征象。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据2.x线钡餐检查26诊断和鉴别诊断诊断：

1.病史与主要症状可作出初步诊断

2.内镜检查和黏膜活检可以确诊

3.x线钡餐龛影有确诊价值鉴别诊断：

1.胃癌

2.胃泌素瘤29胃镜下良、恶性溃疡的鉴别要点良性恶性__________________________________________________形状园、椭圆或线性不规则基底有灰白或黄白苔覆盖底不平，有坏死组织和出血，呈

污秽苔周边多有充血红晕，略肿胀，多呈结节状隆起，僵硬，可有糜

柔软、光滑，无结节状改变

烂边界平滑、光整，界线清楚不规则，锯齿状，界线不清楚。

白苔可溢出边界皱襞平缓向溃疡集中，逐渐变细中断、虫噬状、笔尖状变细或互

相融合30十二指肠球部溃疡31十二指肠球部线样溃疡32胃角溃疡33胃体溃疡34幽门管溃疡35十二指肠球后溃疡36并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着37胃窦溃疡伴活动性出血38空肠嵴溃疡活动性渗血392.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%

三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管403.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连414.癌变

GU癌变率〈1%

注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者42胃角溃疡癌变43治疗

治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症441.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID452.治疗消化性溃疡的药物（1）抑制胃酸药物：①抗酸药物：中和胃酸，起效快，迅速缓解疼痛。但难以促进溃疡愈合，目前只作为加强止痛的辅助治疗。常用药物：碳酸氢钠、氢氧化铝等，目前很少单药应用，多组成复方制剂，如胃舒平2-4片3/d.嚼服．胃必治1-2片3/d46②H2受体拮抗剂（H2RA）：抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，对胃泌素和Ｍ受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。后一作用不如PPI充分。

药物抑酸强度用法

西咪替丁

1400mgbid，800mghs（cimetidine）雷尼替丁

4-10150mgbid，300mghs（ranitidine）法莫替丁

20-5020mgbid，40mghs（famotidine）尼扎替丁

4-10150mgbid，300mghs（nizatidine）47③质子泵抑制剂（PPI）：作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性。

药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqdH+奥美拉唑GH2MPPK+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平48（2）保护胃黏膜药物：硫糖铝:1.03/d.机制：粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸／胃蛋白侵蚀溃疡面；促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌有关．副作用：便秘．铝碳酸镁片（达喜）：1～2片tid，咀嚼后咽下。有明显抗酸作用，并兼有胃黏膜保护作用，对胆酸也有一定吸附作用，其作用迅速、温和、持久。副作用：偶见便秘、稀便、口干和食欲缺乏。枸橼酸铋钾胶囊（丽珠得乐）：110mg/粒，1-2粒2/d作用机制与硫糖铝相似；还有较强抑制Hp作用；副作用：舌苔发黑，长期使用可致神经毒性．米索前列醇（喜克溃）：200µg4/d机制：抑制胃酸分泌；增加粘液／碳酸氢盐分泌；增加粘膜血流．副作用：轻度腹泻替普瑞酮（施维舒）胶囊：50mg3/d饭后３０分钟，机制：促进胃粘液分泌，维持粘液和疏水层正常结构和功能；改善粘膜血流，促进上皮细胞再生．493.根除幽门螺杆菌的治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220mgbid果胶铋 100mg bid质子泵抑制剂抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid50方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素1000mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾440mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者总疗程：GU4-6周；DU2-4周复查：疗程