危重病人营养与代谢支持策略

危重病人营养与代谢支持策略第1页，共32页，2023年，2月20日，星期三危重病人代谢特点交感神经兴奋→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原异生→血糖升高。皮质激素、生长激素水平升高→抑制周围组织对葡萄糖的利用→血糖升高。胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高→脂肪动员增加→游离脂肪酸水平升高。蛋白质分解加速→肌肉释放氨基酸增加→糖原异生能力增加→尿氮排泄增加，负氮平衡。

第2页，共32页，2023年，2月20日，星期三临床营养状态评定指标

根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3个月内体重下降超过10%，血清白蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L,淋巴细胞计数少于1.5×109/L者，认为存在有营养不良。第3页，共32页，2023年，2月20日，星期三常用的蛋白测定结果蛋白质mg/dl正常浓度轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.7<2.1转铁蛋白200-400150-200100-150<100前白蛋白10-405-105-10<5第4页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养不良的类型蛋白质-能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。第5页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的时机经过短时间的恢复（48-72小时），初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。第6页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的途径完全肠外营养支持（TotalParenteralNutrition,TPN）肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)肠内营养支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN＋EN→EN或口服饮食第7页，共32页，2023年，2月20日，星期三重症病人营养支持的原则合理供给能量，避免过度营养；非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d；碳水化合物（总热量的40%-50%）：葡萄糖2.5-3g/kg/d，热卡密度4kcal/g，RQ为1；脂肪（总热量的20-40%）：补充必须脂肪酸，1-1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商,热卡密度9kcal/g，RQ为0.7；第8页，共32页，2023年，2月20日，星期三重症病人营养支持的原则降低热氮比至100-150kcal:1gN，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg/d（占总热量的15-20%），热卡密度4kcal/g，RQ为0.8；只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式，小肠营养支持；如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，一旦恢复及早向肠内营养过度。密切监测及时调整：EN温开水或盐水，25%，25ml/h,胃残留超过75ml,小肠超过200ml。第9页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PNPN:系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和液体）经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养支持形式。中心静脉肠外营养（CV-PN）外周静脉肠外营养（PV-PN）第10页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度2-2.5mg/kg/min,总量小于200g/d。补充外源性胰岛素。第11页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN强化胰岛素治疗（80-110mg/dl）：入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h;

入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h;血糖＞140mg/dl，RI增加1-2U/h;血糖110-140mg/dl，RI增加0.5-1U/h;血糖80-110mg/dl，RI保持不变;血糖接近于80-110mg/dl，RI调整0.1-0.5U/h第12页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN血糖降低超过50%，RI减半;血糖60-80mg/dl，据前次血糖水平下调RI;血糖40-60mg/dl，停止RI;血糖＜40mg/dl，停RI，静推10g葡萄糖;第13页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN一般胰岛素治疗（180-200mg/dl）：入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h;血糖＞200mg/dl，RI增加1U/h;血糖180-200mg/dl，RI保持不变;血糖＜180mg/dl，下调RI至血糖维持在180-200mg/dl。第14页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量占非蛋白质热量的30%-50%。较好的节氮效应。长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能障碍氧化受限。中链甘油三酯（MCT）,在严重创伤、感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含必需脂肪酸。第15页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN氨基酸：营养支持常选用平衡氨基酸溶液，含有八种必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸(NEAA),EAA:NEAA为1:1-1:3。蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。肝功能障碍：AAA肝脏代谢下降，BCAA在骨骼肌等肝外组织氧化代谢增加。BCAA占45%；精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能源物质。第16页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN电解质钾：3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测。钠：9-11g/d，出入量、第三间隙、肾衰。磷：0.15mmol/kg/d，严重分解代谢0.5mmol/kg/d，可导致红、白细胞功能不良，代谢性酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力。镁：7.5-10mmol/d。钙：2-3mmol/d。第17页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN

维生素：维生素C、E、A的抗氧化特性。目前在严重感染、创伤早期0.2-0.3g/kg/d。第18页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN相关并发症及处理：导管与代谢。导管相关并发症：气胸、血胸、大血管损伤：静脉穿刺失误；空气栓塞：病人左侧卧位头低脚高，必要时右心室穿刺抽气。导管栓塞与静脉栓塞：导管相关性感染第19页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN代谢性并发症糖代谢紊乱：高血糖伴渗透性利尿。营养液或含葡萄糖的液体输注速度过快，2-2.5mg/kg/min；原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，如重症胰腺炎；某些药物对血糖的影响，如糖皮质激素，生长激素等；第20页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例。逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的分泌量逐渐增加。突然停止PN可出现低血糖。补充外源性胰岛素，最好应用微量泵。营养液持续、匀速输注，避免血糖波动。密切监测血糖浓度，注意血钾及尿量的改变。第21页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN脂代谢异常：脂肪酸缺乏必需脂肪酸及维生素E补充不足;持续的葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源性补充大量胰岛素，使体内储存脂肪的动员受到抑制。输注脂肪乳；如存在脂肪代谢异常及脂肪利用障碍，应降低脂肪的补充量为0.5-1g/kg/d，并由1/3或半量开始，监测血脂、脂肪廓清以及呼吸商，调整用量。第22页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN蛋白质和氨基酸代谢紊乱血清氨基酸不平衡；高氨血症：精氨酸、谷氨酸以及天门冬氨酸不足；血BUN升高：肾前性氮质血症，尤其合并有肾功能不全的病人；第23页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN电解质失衡：低血钾：较高浓度的葡萄糖输注，以及利用外源性胰岛素，促使糖原合成，钾离子进入细胞内；渗透性利尿或应用利尿剂使尿钾排出增多；钾的补充不足。高血钾：钾的补充过多，大量输血，碱性液体的输注，肾功能不全。第24页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-PN肝功能异常与淤胆：临床表现肝酶谱与胆红素升高，发生在较长时间TPN支持（3-4周）后。原因：上消化道无食物刺激使缩胆囊素等激素分泌减少，肝脏血流受影响及胆汁分泌量减少，糖脂比例不当或葡萄糖输入过多，氨基酸不符合生理需要。降低非蛋白质热量（热氮比150:1以下）特别是葡萄糖的热量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地启用胃肠道哪怕是部分肠内营养。第25页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-ENIfthegutworks,useitItissimpleitischeapanditworks第26页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-EN维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌群生长，防止菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，维护其机械、免疫与生物屏障。刺激消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。第27页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-EN制剂种类与选择要素饮食：治疗饮食，不含高分子蛋白，不需要或较少需要消化，吸收完全刺激小。营养初始，能全力、爱伦多和百普素。整蛋配方饮食：补充的氮以整蛋白形式提供，经过消化才能吸收，一般用于胃肠功能逐渐恢复，消化吸收良好的危重病人，如安素。匀浆膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加工混合匀浆，成分全面，接近正常饮食。混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油加工成糊状。消化道负担小。第28页，共32页，2023年，2月20日，星期三营养支持的方法-EN肠内营养并发症及处理：机械性并发症：导管过粗，材料较硬造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞及导管异位。呼吸道并发症：误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时。胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、胃潴留等，可能与不适当营养制品配方或输注速度与浓度有关。代谢并发症：葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。第29页，共32页，2023年，2月20日，星期三危重病人营养支持的监测尿氮与氮平衡：24h入氮量=输注的氨基酸液总氮量+肠内途径补充的蛋白质量/6.2524h氮排出量（g）=24h尿素氮+2(粪、汗氮)+2（其他）[禁食状态，粪氮不计]氨基酸制剂标明含氮量，如8.4%复方氨基酸含氮量为

14g/l，11.4%含氮量为18g/l；随着应激水平的提高，尿氮量增加，非应激状态下饥饿时尿氮丢失量小于8g/d；轻度应激8-12g/d；中度应激13-18g/d；重度应激大于18g/d；第30页，共32页，2023年，2月20日，星期三危重病人营养支持的监测液体平衡：准确测量24小