周围神经损伤康复

周围神经损伤康复第1页，共84页，2023年，2月20日，星期四内容第一节脑卒中康复第二节颅脑损伤的康复第三节脊髓损伤康复第四节小儿脑性瘫痪康复2第2页，共84页，2023年，2月20日，星期四第五节周围神经损伤康复周围神经中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称脊神经脑神经内脏神经神经元神经节神经纤维神经第3页，共84页，2023年，2月20日，星期四第4页，共84页，2023年，2月20日，星期四第5页，共84页，2023年，2月20日，星期四概念

周围神经损伤（peripheralnerveinjury）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。第6页，共84页，2023年，2月20日，星期四发病情况平时与战时均多见统计:四肢神经伤约占外伤总数的10%火器伤骨折中约有60%合并神经伤四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经上肢神经伤较多，约占60～70%第7页，共84页，2023年，2月20日，星期四周围神经的解剖生理学大体解剖31对脊神经由感觉、运动及交感神经组成的混合神经后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤颈丛（C1、2、3、4）臂丛（C5、6、7、8及T1）腰丛（L1～3+L4的一部分）骶丛（L4一部分+L5+S1～5）第8页，共84页，2023年，2月20日，星期四

显微结构神经细胞由细胞体、树突及轴突构成只有一个轴突神经轴突直径不等，长度可达900mm轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种第9页，共84页，2023年，2月20日，星期四第10页，共84页，2023年，2月20日，星期四运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经轴突包绕层数不同的髓鞘髓鞘由雪旺氏细胞形成交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小第11页，共84页，2023年，2月20日，星期四有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称为郎飞氏结（nodeofRanvier）神经小枝自结处分出结间只有一个雪旺氏细胞第12页，共84页，2023年，2月20日，星期四第13页，共84页，2023年，2月20日，星期四雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用传导速度为综合速度,不一致第14页，共84页，2023年，2月20日，星期四轴突最外层包绕神经内膜若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要第15页，共84页，2023年，2月20日，星期四第16页，共84页，2023年，2月20日，星期四第17页，共84页，2023年，2月20日，星期四血液供给神经血液供给丰富血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜在内膜也有众多毛细血管网外膜内有淋巴管第18页，共84页，2023年，2月20日，星期四

神经的变性瓦氏变性（Walleriandegeneration）1850年，Waller发现髓鞘、轴突分解周围神经损伤的变性与再生第19页，共84页，2023年，2月20日，星期四损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第20页，共84页，2023年，2月20日，星期四神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（Walleriandegeneration）退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成第21页，共84页，2023年，2月20日，星期四

神经的再生一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生第22页，共84页，2023年，2月20日，星期四神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽伤后7～10天开始向远侧生长如未修复神经，在近侧形成神经瘤远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤第23页，共84页，2023年，2月20日，星期四损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内以每日1～2mm的速度向远侧生长当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能终末器官及运动终板可以再生第24页，共84页，2023年，2月20日，星期四轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平第25页，共84页，2023年，2月20日，星期四雪旺氏细胞在神经修复中起重要作用损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成第26页，共84页，2023年，2月20日，星期四

损伤原因牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压第27页，共84页，2023年，2月20日，星期四火器伤。如枪弹伤和弹片伤缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损电烧伤及放射性烧伤药物注射性损伤及其他医源性损伤第28页，共84页，2023年，2月20日，星期四周围神经损伤的分类1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型神经断裂轴突断裂神经失用

第29页，共84页，2023年，2月20日，星期四

神经断裂神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合第30页，共84页，2023年，2月20日，星期四

神经轴突断裂神经轴突完全断裂，但鞘膜完整有变性改变临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤恢复较差第31页，共84页，2023年，2月20日，星期四

神经失用神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经传导功能障碍有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常多因神经受压或挫伤引起大多可以恢复第32页，共84页，2023年，2月20日，星期四

严重程度1968年Sunderland：Ⅰ°传导阻滞，纤维完整性无损Ⅱ°轴突中断，周围结构完好Ⅲ°轴突中断，神经内膜管损伤，神经束的连续性尚完整，自行恢复不完全Ⅳ°神经束膜广泛受累，手术Ⅴ°神经干完全断裂第33页，共84页，2023年，2月20日，星期四

主要障碍运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩感觉障碍：局部麻木、灼痛、刺痛、感觉过敏、实体感缺失等。感觉减退或消失反射障碍：腱反射减弱或消失自主神经功能障碍：少汗或无汗第34页，共84页，2023年，2月20日，星期四第35页，共84页，2023年，2月20日，星期四第36页，共84页，2023年，2月20日，星期四康复评定目的了解周围神经损伤程度，作出预后判断确立康复目标制定康复计划评定康复效果第37页，共84页，2023年，2月20日，星期四

评定内容伤部检查伤口、软组织损伤、感染、血管伤、骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成肢体姿势畸形(腕下垂、爪状手)，关节挛缩第38页，共84页，2023年，2月20日，星期四

运动检查肌力测定手法检查和器械检查按0～5级的肌力检查记录与健侧对比当肌力≧3级时，用器械检查（握力计、捏力计、张力计、背腿胸测力计等）第39页，共84页，2023年，2月20日，星期四0级——无肌肉收缩1级——肌肉稍有收缩2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度5级——正常第40页，共84页，2023年，2月20日，星期四肌腱反射肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射肌腱反射消失或减弱第41页，共84页，2023年，2月20日，星期四

关节活动范围的测定测量患肢各关节各轴位运动范围常用量角计法第42页，共84页，2023年，2月20日，星期四

感觉检查神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查内容有浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉第43页，共84页，2023年，2月20日，星期四深感觉(位置觉、振动)以及复合感觉（实体觉,两点分辨觉）一般检查痛觉及触觉即可可与健侧皮肤比较实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉神经修复后，粗感觉恢复较早较好第44页，共84页，2023年，2月20日，星期四

感觉功能障碍评定标准S0——完全无感觉S1——深部痛觉存在S2——表浅痛觉及触觉一定程度上存在S+2——痛觉和触觉存在,但有感觉过敏S3——痛觉和触觉存在S+3——痛、触觉存在，且有两点分辨觉(7～11mm)S4——感觉完全正常。两点分辨觉≤6mm,实体觉存在第45页，共84页，2023年，2月20日，星期四

自主神经检查神经损伤后期可发生自主神经功能障碍，如相应支配区的肢体出现营养性改变皮肤不能出汗皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。第46页，共84页，2023年，2月20日，星期四

出汗试验碘—淀粉试验：涂2%碘溶液+淀粉，出汗后变为兰色茚三酮（Ninhydrin）指印试验:将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色第47页，共84页，2023年，2月20日，星期四

ADL测定常用的方法有Barthel指数,FIMKenny自理评估家庭、职业等社会环境的调查第48页，共84页，2023年，2月20日，星期四9.神经干叩击试验（Tinel征）

当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性第49页，共84页，2023年，2月20日，星期四

电生理学检查神经肌电图及诱发电位检查判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后第50页，共84页，2023年，2月20日，星期四

神经肌电图检查通过针极肌电图检查了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类插入电位延长、纤颤电位、正相波及随意运动时动作电位及数量的变化可以得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断第51页，共84页，2023年，2月20日，星期四通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新生电位可判断神经再生。神经传导速度检查对损伤以外的神经病具有重要价值第52页，共84页，2023年，2月20日，星期四神经修复闭合性观察3个月开放性一期二期方法:缝合、移植、松解第53页，共84页，2023年，2月20日，星期四康复治疗保持肢体的功能位夹板支具矫形器被动运动温热疗法第54页，共84页，2023年，2月20日，星期四延缓肌萎缩电刺激疗法、电针、以及按摩、被动运动、传递神经冲动等方法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量时机：头一个月，失神经后数月波形：三角波参数选择：电极技术：双极5cm×8cm,3cm×6cm第55页，共84页，2023年，2月20日，星期四单极:主电极2.5×3cm,副100×200cm电流极性：阴极收缩次数：40~60次/日：理想：4~6次，至少每日1次第56页，共84页，2023年，2月20日，星期四促进神经再生对保守治疗与神经修补术后的病人早期应用超短波、微波、紫外线、超声波、磁疗等可促进水肿消退、炎症吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程可应用促神经再生药物第57页，共84页，2023年，2月20日，星期四增强肌力，促进运动功能的恢复一旦受累肌的肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复训练中应根据病损神经所支配肌肉的肌力而采用不同的训练方法与运动量第58页，共84页，2023年，2月20日，星期四受累神经支配肌肉主动运动困难（肌力为1级）时，使用辅助运动当瘫痪肌肉的功能已有部分恢复（肌力为2~3级时），可进行范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动当受累肌肉的肌力增至3～4级时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复第59页，共84页，2023年，2月20日，星期四促进感觉功能的恢复周围神经病损后，早期以确认位置觉为目的，用触摸、音叉刺激等晚期是从位置觉到空间觉的再训练，先睁眼、后闭眼取物，以训练其实体感觉对有麻木异常感觉者，可采用低频电疗法、电按摩及针灸等治疗第60页，共84页，2023年，2月20日，星期四预防与治疗合并症水肿挛缩继发性外伤第61页，共84页，2023年，2月20日，星期四

水肿原因：循环障碍、组织液渗出增多抬高患肢、弹力绷带包裹作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动热敷、温水浴、蜡疗、红外线、光浴、以及超短波、短波或微波；冰敷第62页，共84页，2023年，2月20日，星期四

挛缩原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡挛缩一旦发生，不但难以治疗，而且影响运动且助长畸型的发展将患肢关节保持在功能位，可使用三角巾、夹板、石膏托或其他支具作固定或支托如已出现挛缩，则应进行挛缩肌肉、肌腱的被动牵伸，受累肢体的按摩，各种温热疗法、水疗及水中运动等第63页，共84页，2023年，2月20日，星期四

继发性外伤因病损神经所分布的皮肤、关节的感觉丧失，无力对抗外力，故易遭受外伤。一旦发生创伤，由于创口常有营养障碍，治疗较难对丧失感觉的指尖部、足底部等要经常保持清洁，且应用手套、袜子等保护在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤对创口可采用超短波、微波、紫外线、激光等方法进行治疗，以促进伤口愈合第64页，共84页，2023年，2月20日，星期四

作业治疗心理障碍的治疗按摩第65页，共84页，2023年，2月20日，星期四第66页，共84页，2023年，2月20日，星期四举例桡神经损伤臂丛神经中，桡神经最易遭受外伤肱骨上部骨折、腋杖压迫、上肢的手术、肱骨中下1／3骨折或髁上骨折用臂枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以及陈旧性骨折大量骨痴生成等皆可损伤桡神经刀枪伤直接地损伤也可造成桡神经损伤第67页，共84页，2023年，2月20日，星期四高位损伤时（如腋部），产生完全的桡神经麻痹，上肢各伸肌皆瘫痪肱三头肌以下损伤时，伸肌力量尚保存，肱桡肌、桡侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪腕骨区损伤时，只出现手背区感觉障碍第68页，共84页，2023年，2月20日，星期四桡神经损伤后，因伸腕、伸指肌瘫痪而出现“垂腕”、指关节屈曲及拇指不能外展应使用支具使腕背伸30°，指关节伸展、拇外展，以避免肌腱挛缩进行受累关节的被动运动用电疗，如FES（电体操）、干扰电疗、三角波电疗第69页，共84页，2023年，2月20日，星期四正中神经损伤第70页，共84页，2023年，2月20日，星期四肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肩关节脱位、腕部锐器割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、桡侧屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能丧失，大鱼际萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌，握力低下，桡侧三个半指感觉障碍损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失，大鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍第71页，共84页，2023年，2月20日，星期四肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肩关节脱位、腕部锐器割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、桡侧屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能丧失，大鱼际萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌，握力低下，桡侧三个半指感觉障碍损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失，大鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍第72页，共84页，2023年，2月20日，星期四选用被动运动、主动运动及各种理疗方法为矫正“猿手”畸形，防治肌腱挛缩，可进行拮抗肌被动运动，应用支具使受累关节处于功能位第73页，共84页，2023年，2月20日，星期四尺神经损伤第74页，共84页，2023年，2月20日，星期四原因：颈肋、肱骨髁上骨折、肱骨内上髁骨折、肘关节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等上臂损伤腕部损伤（感觉，爪形手）第75页，共84页，2023年，2月20日，星期四出现收缩前，应作屈腕、屈伸指、分指、并指、被动运动按摩肌肉出现收缩后，训练手指外展（分指）、内收（并指）动作及肌力电体操治疗第76页，共84页，2023年，2月20日，星期四坐骨神经损伤第