胸痛诊断与鉴别诊断2

胸痛的定义：原发于胸部或放射到胸部的疼痛感第一页，共33页。胸痛发生机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、组织坏死、理化因子变化、肌张力改变、癌浸润等）剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。第二页，共33页。胸部解剖第三页，共33页。胸痛的解剖分类胸痛分类：分三类：胸壁病变胸腔脏器病变邻近脏器病变：如腹腔脏器病变心源性非心源性第四页，共33页。胸痛产生的机制:1.胸痛感觉纤维肋间神经感觉纤维：司胸壁痛觉，属躯体感觉神经纤维，具有感觉敏锐，定位精确的特点迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维2.脊髓后根传入纤维司内脏痛觉，属内脏感觉神经纤维，疼痛具有弥漫、定位不明确，并可产生牵涉痛的特点第五页，共33页。

内脏感觉纤维与体表的传入神经纤维进入脊髓同一节段，在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动可激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的疼痛感放射痛或牵涉痛第六页，共33页。胸痛的病因胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋神经痛、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、主动瘤、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。其他：急性胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。第七页，共33页。胸痛的病因分类第八页，共33页。鉴别胸痛诊断的意义识别胸痛的危险程度特别是威胁生命的胸痛！第九页，共33页。DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛诊断思路病史体格检查辅助检查区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度第十页，共33页。问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因。胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛、加重与缓解的方式。伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度既往史第十一页，共33页。（一）病史1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、压痛；

(2).胸膜炎：疼痛与呼吸运动相关；

(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后疼痛，与吞咽相关第十二页，共33页。2．性质：

(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或锥痛

(4).心绞痛：压榨样疼痛

(5).原发性肺癌：闷痛

(6).食管炎：烧灼痛

第十三页，共33页。3．持续时间和影响因素

(1).心绞痛：3-5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解

(2).心肌梗死：持续性

(3).神经官能症：运动后减轻

(4).胸膜炎：与呼吸运动有关

(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解

第十四页，共33页。4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第十五页，共33页。4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第十六页，共33页。4．胸痛的伴随症状

咳嗽:呼吸系统疾病

吞咽困难,胸骨后烧灼感:

食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

发热:感染性疾病第十七页，共33页。5．既往史有无类似胸痛发作史、高血压、糖尿病、吸烟、嗜酒等心血管疾病的危险因素第十八页，共33页。（二）体检

一般情况:T、P、R、Bp望：皮肤、包块、畸形

触：压痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小

听：呼吸音、心脏杂音第十九页，共33页。(三)、实验室及特殊检查

1．

血常规，尿常规2．

胸片3.心电图:常规12导联（如果考虑心源性胸痛刚行18导联）注意：约50%AMI的ECG可无异常－－强调动态观察4.生化检查

:

心肌酶，尤其是肌钙蛋白和CK-MBAMI早期心肌酶可正常－－强调动态观察肾功能、血电解质、血糖、血尿淀粉酶、凝血功能5.

B超6.

CT

7.心脏彩超

第二十页，共33页。临床常见五大致死性胸痛急性心肌梗死主动脉夹层急性肺梗死张力性气胸急性胰腺炎第二十一页，共33页。急性心肌梗死诊断要点疼痛特点：一般为心前区压榨性疼痛，可放射到颈部、上腹部及左臂，程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油含服不能缓解，可伴濒死感，少数病例以休克或急性左心衰为首发症状。常有高龄、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等危险因素，或有动脉硬化病史。辅查：心电图及心肌酶动态改变，冠脉造影为金指标第二十二页，共33页。主动脉夹层诊断要点疼痛特点：疼痛剧烈，痛即达顶峰，不易被止痛药缓解，常伴背痛常伴有血压升高既往史：常有高血压病史心电图、心肌酶可正常或轻度异常，主动脉CT平扫+增强或彩超可以确诊第二十三页，共33页。急性肺梗死诊断要点疼痛特点：常为突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血及持续的低氧血症等症状。诱因：常有周围静脉血栓形成、服用避孕药、静脉炎及长期卧床等。体查：患侧肺部叩呈浊音、呼吸音减弱心电图可出现SIQIIITIII特异性改变，心肌酶学可正常或轻度异常胸部CT平扫加增强有助于诊断，肺动脉造影可确诊第二十四页，共33页。张力性气胸诊断要点疼痛特点：胸痛伴极度呼吸困难，缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查：可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿；叩呈过清音或鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气第二十五页，共33页。急性胰腺炎诊断要点疼痛特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热等。体查：上腹部固定的压痛点。实验室检查：血尿淀粉酶增高，WBC升高影像学如B超或CT可见特异性征象。第二十六页，共33页。病案分析主诉：突发胸痛3小时患者男，24岁，于就诊前3小时喝酒后出现胸闷痛，为心前区压榨样闷痛，放射至双上肢，无呕吐，无头晕及晕厥黑矇。抽烟3年余，1-2包/日，间断少量喝酒，无特殊病史及家族史可查。体查：BP175/105mmHg,HR112bpm,R28bpm,SO292%;胸无压痛，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心尖区闻及收缩期2/6级吹风样杂音，主动脉瓣区第二心音亢进，无胸膜摩擦音。腹软，无压痛，反跳痛。第二十七页，共33页。查TNI：0.86ng/ml第二十八页，共33页。胸片正常腹部B超未见异常胸腹部CT平扫＋增强无异常第二十九页，共33页。2010-07-1612：00

DSA第三十页，共33页。四、注意事项尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。