糖尿病肾病中医分期治疗

糖尿病和IGR的患病率随增龄而增加

2008中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议杨文英6.4911.3115.5923.815.1914.772.394.9610.5927.7911.7111.2519.221.7316.0423.8305101520253020-30-40-50-60-≥70原始标化年龄患病率(%)IGRDM第一页，共39页。心血管病心血管疾病增长2～4倍与65%～75%糖尿病死亡有关中风中风危险性增加2～4倍非创伤性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病变成年人中新发失明的主要原因神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因新发终末期肾病的主要原因肾脏病变眼睛病变

微血管病变（一般管腔直径<100微米）

(内膜增厚为主）

大血管病变（一般管腔直径>500微米）

(动脉粥样硬化为主）患病率高致残率高死亡率高医药费高

糖尿病足糖尿病的危害第二页，共39页。糖尿病患者肾脏病变的患病率

中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病：18.0%临床肾病：13.2%肾功能不全：5.3%尿毒症：1.2%肾脏病变总计：33.6%第三页，共39页。糖尿病肾病是血液透析患者的

重要原发病

1999年中华肾脏病学会统计,我国血液透析患者的病因：肾小球肾炎（50.0%）糖尿病肾病（13.5%）高血压肾病（8.9%）多囊肾（2.7%）2007年上海新增血液透析患者1334人的病因：慢性肾炎（45.4%）糖尿病肾病（18.0%）高血压肾病（16.1％）多囊肾（4.2%）日本、欧洲、美国DN占新导入的ESRD的40-60%

第四页，共39页。糖尿病肾病的发病机制高血糖

山梨醇代谢异常RAS活性增加己糖代谢紊乱糖化终末产物沉积氧化应激反应蛋白激酶C活化细胞外基质增多和足细胞病变糖尿病肾病炎症反应葡萄糖转运蛋白异常高血糖直接作用第五页，共39页。糖尿病肾病的临床表现

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血压水肿肾病综合征肾功能异常糖尿病的其他并发症视网膜病变大血管病变（心、脑、足）神经病变第六页，共39页。糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难/胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难第七页，共39页。蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿

临床蛋白尿

肾功能不全死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225

第八页，共39页。尿蛋白加重DN进展的机制诱导细胞因子释放激活补体诱导炎症反应诱导氧化应激诱导肾小管间质转化第九页，共39页。糖尿病肾病的肾功能异常肾功能不全的特点(1)蛋白尿相对较多;(2)肾小球滤过率相对不很低;(3)肾体积缩小不明显;(4)贫血出现较早;(5)心血管并发症较多、较重;(6)血压控制较难。第十页，共39页。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南

糖尿病肾脏病的筛查1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查；2型糖尿病在确诊后即开始筛查；筛查内容尿白蛋白/肌酐血肌酐影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染第十一页，共39页。糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索：①确诊有糖尿病（1型或2型）。②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。

第十二页，共39页。糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据为：①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。③持续、大量白蛋白尿。④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。第十三页，共39页。糖尿病肾病的临床分期1型DNI期，肾小球高滤过期

II期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期IV期，临床蛋白尿期

V期，肾功能衰竭期2型DN分期早期（隐性或微量白蛋白尿期）中期（持续显性蛋白尿期）晚期（肾功能衰竭期）第十四页，共39页。功能改变*糖尿病肾病的自然病程临床蛋白尿终末期肾病临床2型糖尿病结构改变†血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变†

肾小球基底膜增厚­,系膜扩张­,微血管改变+/-.第十五页，共39页。糖尿病肾病的预防和治疗措施

1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸）

3.严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素）4.严格控制血压（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；TG高-贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）

7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFR降至15ml/min时应开始透析）8.中医药的辨证治疗

第十六页，共39页。在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义。第十七页，共39页。糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。第十八页，共39页。糖尿病肾病的病机及演变规律第十九页，共39页。１、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。第二十页，共39页。２、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。第二十一页，共39页。３、病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。第二十二页，共39页。糖尿病肾病各阶段

的辨证论治

第二十三页，共39页。早期糖尿病肾病治疗本期特点：本期是糖尿病肾病的发病初期，气阴两虚为其发病基础。肾气虚损，固摄无权，精微渗漏，临床检验尿微量白蛋白升高，可无明显症状。或见腰膝酸软，身倦乏力。日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。第二十四页，共39页。治则：益气养阴补肾固精方药：补肾固精汤方加减。（本科经验方）桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡实10g、金缨子10g、菟丝子10g、山药10g、益智仁10g、生黄芪20g。日1剂，水煎服。合并血瘀者加益母草15g、丹参30g；合并湿浊、水肿者加茯苓20g、泽兰10g；大便秘结者加大黄10g。第二十五页，共39页。临床糖尿病肾病阶段

的中医药治疗第二十六页，共39页。

主证1、气阴两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减。党参,黄芪,茯苓,地黄,山药,山茱萸,丹皮,泽泻。第二十七页，共39页。2、肝肾阴虚证症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮。第二十八页，共39页。3、气血两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法：补气养血。方药：当归补血汤(《兰室秘藏》)合济生肾气丸(《济生方》)加减。黄芪，当归，炮附片，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻。第二十九页，共39页。4、脾肾阳虚证症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法：温肾健脾。方药：附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。附子，干姜，党参，白术，茯苓，白芍，甘草。出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。第三十页，共39页。兼证1、水不涵木，肝阳上亢证症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)。白芍，天冬，玄参，龟板，茵陈，龙骨，牡蛎等。第三十一页，共39页。2、血瘀证症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：四物汤或血府逐瘀汤加减。除主方外，可加用三棱，莪术等破血散结之品。第三十二页，共39页。3、膀胱湿热证症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散加减(《太平惠民和剂局方》)；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(《太平惠民和剂局方》)；血尿合用小蓟饮子(《济生方》)。第三十三页，共39页。变证

1、浊毒犯胃证症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：降逆化浊。方药：旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。第三十四页，共39页。2、浊毒入脑证症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦滑数。治法：开窍醒神，镇惊熄风。方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减。石菖蒲，郁金，炒栀子，连翘，鲜竹叶，竹沥，灯心草，菊花，丹皮。加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。第三十五页，共39页。3、水气凌心证症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。葶苈子，大枣，茯苓，桂枝，白术，甘草，附子，干姜加减：浮肿甚者可加用五皮饮(《华氏中藏经》)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。第三十六页，共39页。其他疗法1