稳定期COPD社区管理

病例1患者，男，65岁，COPD，长期重度吸烟史，反复咳嗽、胸闷10余年，每逢冬春季节易发作；近日咳嗽较轻微，时咳少许白色泡沫痰，日常活动受限，上一层楼时即感觉胸闷、气喘，夜间睡眠较差，饮食一般，二便正常。该患者应该怎样社区管理？第一页，共59页。COPDCOPD是一种以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关COPD急性加重期：定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即为持续性气流受限。第二页，共59页。COPD稳定期治疗目标是什么？第三页，共59页。COPD治疗管理目标缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况短期GOLD2009长期

预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率更好地生活延长寿命第四页，共59页。具体管理措施有那些第五页，共59页。COPD治疗的四项措施1.评估和检测病情2.减少危险因素3.COPD稳定期治疗健康教育药物治疗非药物治疗4.急性加重期的判断Revised2006UPDATED2009第六页，共59页。COPD评估症状评估：COPD

评估测试（CAT）或临床

COPD

问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估急性加重风险评估：既往急性加重病史合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于

COPD

患者COPD综合评估第七页，共59页。肺功能分级第八页，共59页。COPD评估测试(CAT)我从不咳嗽012345我一直在咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我没有任何胸闷的感觉012345我有很严重的胸闷感觉当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉012345当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来

我在家里能够做任何事情012345我在家里做任何事情都很受影响

尽管我有肺部疾病，但我对外出离家很有信心012345由于我有肺部疾病，我对离家外出一点信心都没有

我的睡眠非常好012345由于我有肺部疾病，我的睡眠相当差我精力旺盛012345我一点精力也没有第九页，共59页。COPD综合评估第十页，共59页。第十一页，共59页。主要内容COPD的治疗目标及措施COPD稳定期的治疗教育（主要包括那些方面呢？）药物治疗非药物治疗第十二页，共59页。教育对于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治疗手段教育的目的改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案第十三页，共59页。教育的内容督促戒烟了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理第十四页，共59页。影响COPD的有毒颗粒有哪些？吸入颗粒物总量会增加罹患COPD的风险。1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾2、生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露4、室外空气污染物，如PM2.5第十五页，共59页。戒烟对COPD的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟，短时间的戒烟咨询（3分钟）也能使戒烟率达到5-10%。1、尼古丁替代疗法2、避免吸入烟雾3、职业暴露4、室内和室外空气污染5、体育活动第十六页，共59页。主要内容COPD的治疗目标及措施COPD稳定期的治疗教育药物治疗非药物治疗第十七页，共59页。总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用噻托溴铵等药物可预防和减轻症状和急性发作疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物治疗的关键点第十八页，共59页。COPD治疗药物支气管扩张剂：β2受体激动剂（LA/SA)，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂吸入糖皮质激素：FEV1小于60%预计值联合吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素:不推荐长期口服磷酸二酯酶4抑制剂:GOLD3、4级的患者甲基黄嘌呤类药物：茶碱类其他药物：疫苗、止咳、祛痰、抗生素第十九页，共59页。第二十页，共59页。如何看待

药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）不能否定药物在COPD治疗中的积极作用第二十一页，共59页。支气管扩张剂支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）

支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）

短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量第二十二页，共59页。支气管扩张剂分类第二十三页，共59页。治疗气流受限：支气管扩张剂

(吸入疗法)能倍乐第二十四页，共59页。如何选择支气管扩张剂？第二十五页，共59页。支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or第二十六页，共59页。支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？第二十七页，共59页。支气管扩张剂的不同作用平滑肌细胞收缩 舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱激动气道的β2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少抗胆碱能药物减少细胞内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放改善心搏血量，扩张全身和肺血管β2受体激动剂阻断乙酰胆碱和M受体结合,发挥支气管扩张作用第二十八页，共59页。短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15∼30min达高峰4∼6小时1∼2喷(100μg/喷),不超过8∼12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂第二十九页，共59页。长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3∼5分钟12小时以上4.5∼9μg,每日2次干粉剂第三十页，共59页。2受体激动剂注意事项高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）第三十一页，共59页。正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应.抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神经张力增高迷走神经乙酰胆碱阻力1/半径4支气管扩张剂-抗胆碱能药物第三十二页，共59页。异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，30～90分钟达高峰2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，

青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型6～8小时，长于β2激动剂短效抗胆碱能药物第三十三页，共59页。长效抗胆碱能药物噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果

VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受体、M1-受体拮抗剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用第三十四页，共59页。BarnesPJ.EurRespirRev(1996)M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体

(+)M1-受体(+)M2-受体

(–)M3-受体

(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张思力华®特异性阻断M1、M3受体噻托溴铵24小时持续扩张气道第三十五页，共59页。茶碱类药物的临床应用口服：每日不超过1.0克氨茶碱:6-10mg/Kg/d茶碱缓释片:200-600mg/d常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:>5μg/ml副作用明显增加:>15μg/ml第三十六页，共59页。影响茶碱代谢的因素第三十七页，共59页。支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和短效β2激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）第三十八页，共59页。糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效较理想抗炎药物总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显糖皮质激素在COPD稳定期的应用于FEV1小于60%预计值的COPD患者第三十九页，共59页。口服糖皮质激素对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果第四十页，共59页。吸入糖皮质激素第四十一页，共59页。联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好(A类证据)目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型ß2-受体激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用第四十二页，共59页。其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十三页，共59页。疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十四页，共59页。祛痰药（粘液溶解剂）

常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）

误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗?Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十五页，共59页。抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十六页，共59页。免疫调节剂

免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十七页，共59页。镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用在COPD稳定期,不推荐常规应用镇咳药（D类证据）误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十八页，共59页。抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十九页，共59页。非药物治疗康复治疗氧疗通气支持外科治疗第五十页，共59页。第五十一页，共59页。康复治疗各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第五十二页，共59页。康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第五十三页，共59页。氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症PaO2在55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第五十四页，共59页。外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV1<35%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;继发肺动脉高压Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)