卒中单元吞咽障碍管理

卒中单元吞咽障碍管理第1页，共91页，2023年，2月20日，星期四脑卒中后吞咽障碍背景知识及国内外现状卒中单元吞咽障碍管理研究方向2第2页，共91页，2023年，2月20日，星期四每年有150/10万人新发脑卒中其中75/10～105/10万人新发吞咽障碍每年120/10万人因脑卒中死亡其中25/10~35/10万人因吞咽障碍相关的肺炎死亡第3页，共91页，2023年，2月20日，星期四忽视吞咽障碍：增加死亡率增加致残率康复结局变差延长住院日增加花费？4第4页，共91页，2023年，2月20日，星期四5第5页，共91页，2023年，2月20日，星期四6第6页，共91页，2023年，2月20日，星期四7第7页，共91页，2023年，2月20日，星期四LifesupportMedical

therapyphysicalrehabilitationSpeechtrainDysphagiarehabilitationHealtheducationpsychologictherapy卒中单元：生命的链条整体效果下降8第8页，共91页，2023年，2月20日，星期四目前吞咽障碍的管理现状国外综合性医院社区医院专业中心国内卒中中心/卒中单元语言治疗师9第9页，共91页，2023年，2月20日，星期四卒中单元：吞咽管理所需条件专业治疗室评价工具治疗工具经过吞咽障碍相关训练的专业人员10第10页，共91页，2023年，2月20日，星期四脑卒中后吞咽障碍管理思路吞咽障碍的严重程度，什么原因？患者有没有吞咽障碍？患者怎样进食，如何康复治疗？治疗评估筛选11第11页，共91页，2023年，2月20日，星期四入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员全面评估临床(床旁)评估仪器评估治疗计划经口进食不可经口进食同时康复方法同时康复鼻饲经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估吞咽障碍管理流程12第12页，共91页，2023年，2月20日，星期四筛选时间：入院后进餐之前（C）筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员13第13页，共91页，2023年，2月20日，星期四筛选时注意评估肺炎的危险如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据C级推荐)误吸危险湿性嘶哑发音自主咳嗽减弱喉功能减弱的任何体征和症状其他危险因素指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等14第14页，共91页，2023年，2月20日，星期四筛选试验筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，则请专业人员进行全面临床评估。采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B）由受过训练的人员进行筛选。（D）在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。15第15页，共91页，2023年，2月20日，星期四筛选试验应该包括（B）观察患者意识状况及姿势控制如果患者可以坐起检查口腔卫生观察对唾液的控制给予患者饮水试验上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。16第16页，共91页，2023年，2月20日，星期四吞咽困难的症状和体征病史不愿进餐进餐缓慢不能完全吃完平时的食物量进食或饮水呛咳进食或饮水时喘息进食或饮水时缓慢不明原因肺炎不明原因消瘦构音障碍17第17页，共91页，2023年，2月20日，星期四口期流涎进食或饮水时从口角流出构音障碍鼻音张口不能舌不灵活舌肌无力不能充分咀嚼咀嚼不能饮水或进食前呛咳进食后口内食物残留吞咽困难的症状和体征18第18页，共91页，2023年，2月20日，星期四咽期吞咽时喉上抬减弱分次吞咽重复吞咽用力吞咽鼻反流咽下困难进食后言语/嗓音改变喉部食物梗阻感胸部食物梗阻感声音嘶哑发声困难吞咽困难的症状和体征19第19页，共91页，2023年，2月20日，星期四护士筛选培训内容（D）如果由护士完成筛选，则必须接受下列内容的培训吞咽困难的危险因素吞咽困难的早期体征观察进食饮水的习惯饮水试验监测脱水情况监测体重和营养不良的危险因素20第20页，共91页，2023年，2月20日，星期四营养不良的筛选营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分使用有信度和校度的筛选方法（D）筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养筛选，并请营养师指导今后营养的摄入(D)在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选(D)21第21页，共91页，2023年，2月20日，星期四营养不良的筛选方法（D）体重指数进食能力食欲体格状态智能状态22第22页，共91页，2023年，2月20日，星期四评估时间：入院三个工作日内地点：床旁/实验室评估者：吞咽专业人员（必须受过专业培训（D））目的：明确患者是否有吞咽障碍其严重程度是否需要仪器评估制定处理方案方法：标准床旁评估仪器评估23第23页，共91页，2023年，2月20日，星期四病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果床旁评估24第24页，共91页，2023年，2月20日，星期四询问病史和主诉患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息了解吞咽困难的症状进食何种食物时上述表现加重和缓解有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现有没有镇静药服用史注意既往有没有吞咽困难的表现

25第25页，共91页，2023年，2月20日，星期四合作能力及姿势控制有无痴呆或感觉性失语姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床能否配合指令有无肺炎有无营养不良26第26页，共91页，2023年，2月20日，星期四口面检查对参与吞咽器官的功能状态进行检查感觉运动范围肌力注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等27第27页，共91页，2023年，2月20日，星期四面:表情肌和口轮匝肌步骤:(a)面部对称性和表情

(b)要求患者-示齿

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向侧面

-颊部回吸flattencheeks

28第28页，共91页，2023年，2月20日，星期四唇1)

唇的感觉

方法:闭上双眼

用棉签尖轻刷、压唇部

用锐物轻压唇部

2)

唇力量／口唇封闭

方法:嘱患者用力缩拢双唇

沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力

同样方法检查下唇

临床提示:口轮匝肌力弱

29第29页，共91页，2023年，2月20日，星期四30第30页，共91页，2023年，2月20日，星期四下颌方法:嘱患者尽力张口

注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离45-50mm)

肌力减退体征:难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。31第31页，共91页，2023年，2月20日，星期四舌运动

方法:(a)观察舌休息位时的情况

(b)前伸

舌尖触及上腭

左右运动用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈

(c)鼓腮然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)

用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从唇间漏出)32第32页，共91页，2023年，2月20日，星期四舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动

将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱

舌与腭帆协调性减弱舌力量33第33页，共91页，2023年，2月20日，星期四34第34页，共91页，2023年，2月20日，星期四

软腭抬高

程序:张口发//音，观察软腭抬高

软腭35第35页，共91页，2023年，2月20日，星期四36第36页，共91页，2023年，2月20日，星期四

咽口/咽感觉/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性

37第37页，共91页，2023年，2月20日，星期四呼吸状态

(a)自主咳嗽

嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉

(b)数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数

临床提示:-呼气力量减弱

-吸气无力

-发音时喉控制减弱

38第38页，共91页，2023年，2月20日，星期四喉声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱

湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱

发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语

失音:持续性耳语样声音

鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出

临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤

腭咽接触不充分

咽部滞留

误吸

39第39页，共91页，2023年，2月20日，星期四口面运动功能的检查：评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度动作左右动作左右唇闭唇给阻力闭唇唇角上抬给阻力唇角上抬噘嘴给阻力噘嘴

舌伸舌给阻力伸舌舌尖上抬给阻力舌尖上抬舌根抬高给阻力舌根抬高

下颌上抬给阻力上抬张嘴给阻力张嘴

舌双侧运动给阻力舌双侧运动

软腭发声时抬高

颊肌鼓腮给阻力鼓腮

第40页，共91页，2023年，2月20日，星期四自主吞咽

方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提

-必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）

干咽临床提示:-口干燥症

-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱41第41页，共91页，2023年，2月20日，星期四

方法: -给患者各种量和粘度的食物和液体

-观察和记录试验中的症状和体征

-安全至上:

医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)

意识清楚

咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)

试验性吞咽42第42页，共91页，2023年，2月20日，星期四43第43页，共91页，2023年，2月20日，星期四食物要从易到难依次给以:

从试验性食物开始

量－－从小量开始，容易控制

温度－－能增加意识觉醒

－－能促进吞咽

避开患者的问题所在，比如:患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。试验性吞咽44第44页，共91页，2023年，2月20日，星期四口征象

观察口内残留和食物流出或流涎舌肌无力导致吞咽延迟

不能咀嚼口内残留分次吞咽仰头吞咽试验性吞咽

每一口食团吞咽的次数

记录喉提升次数

（正常:每勺食团吞咽一到两次）45第45页，共91页，2023年，2月20日，星期四

咽征象吞咽启动的时间/速度无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提

有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困难

气道征象

湿性嘶哑发音

吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽

发音困难出现后试图清喉动作

试验性吞咽46第46页，共91页，2023年，2月20日，星期四47第47页，共91页，2023年，2月20日，星期四仪器评估仪器评估的适应症临床评估不能确立诊断例如不能明确哪些吞咽器官功能异常不能明确有无误吸不能明确康复方法的有效性48第48页，共91页，2023年，2月20日，星期四仪器评估放射学评估电视透视检查是有效的评估方法（C）电生理评估肌电图压力计内镜评估纤维光学内镜是有效的评估方法(C)间接喉镜其他氧饱和度监测（2级）颈部听诊（2级）49第49页，共91页，2023年，2月20日，星期四电视透视检查50第50页，共91页，2023年，2月20日，星期四电视透视检查第51页，共91页，2023年，2月20日，星期四肌电图52第52页，共91页，2023年，2月20日，星期四纤维内镜53第53页，共91页，2023年，2月20日，星期四电视透视检查：能直观观察吞咽全过程反应各个器官功能状态明确确定有无误吸等异常包括纤维内镜在内，这些方法都应建立标准化的检查结果评定标准（D）54第54页，共91页，2023年，2月20日，星期四钡剂进入咽部，但喉口仍未关闭。吞咽延迟55第55页，共91页，2023年，2月20日，星期四提前误吸钡剂在启动吞咽之前提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。56第56页，共91页，2023年，2月20日，星期四喉上提不足吞咽过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口57第57页，共91页，2023年，2月20日，星期四环咽肌打开不全环咽肌打开不全，钡剂滞留咽部。58第58页，共91页，2023年，2月20日，星期四舌肌无力舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留59第59页，共91页，2023年，2月20日，星期四咽肌无力右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧会厌谷滞留60第60页，共91页，2023年，2月20日，星期四第61页，共91页，2023年，2月20日，星期四第62页，共91页，2023年，2月20日，星期四吞咽困难的处理进食途径选择经口进食胃肠营养康复治疗对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专业培训（D）63第63页，共91页，2023年，2月20日，星期四经口进食和胃肠营养的标准满足下列三个条件可经口进食，否则胃肠营养在采取一定的康复方法基础上没有误吸能经口摄取足够的营养64第64页，共91页，2023年，2月20日，星期四胃肠营养鼻饲管操作简单，痛苦小短期胃肠营养（<4周）（B）每周评估吞咽功能，以确定是否需要长期胃肠营养。（B）营养提供不如经皮内镜下胃造瘘方法经皮内镜下胃造瘘手术死亡率0～2.5%

长期胃肠营养（>4周）（B）目前认为提供的营养较鼻饲管充分65第65页，共91页，2023年，2月20日，星期四经皮内镜下胃造瘘术66第66页，共91页，2023年，2月20日，星期四生活质量和伦理问题在开始胃肠营养之前，尤其是经皮内镜下胃造瘘方法，应充分使患者及照看者了解其优点、危险性等，充分尊重患者及其照看者的选择（D）67第67页，共91页，2023年，2月20日，星期四吞咽康复直接方法间接方法代偿性方法参与吞咽治疗的人员必须经过专业培训（D）68第68页，共91页，2023年，2月20日，星期四声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn方法

称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。

间接方法69第69页，共91页，2023年，2月20日，星期四喉结初始位置70第70页，共91页，2023年，2月20日，星期四喉结抬高71第71页，共91页，2023年，2月20日，星期四屏气-发声运动：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。间接方法72第72页，共91页，2023年，2月20日，星期四73第73页，共91页，2023年，2月20日，星期四喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：舌肌训练咽收缩练习喉上提训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练

间接方法74第74页，共91页，2023年，2月20日，星期四缩唇训练75第75页，共91页，2023年，2月20日，星期四76第76页，共91页，2023年，2月20日，星期四77第77页，共91页，2023年，2月20日，星期四直接方法进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃稠的食物较为安全78第78页，共91页，2023年，2月20日，星期四直接方法：食物性状的改进为减少误吸，增加营养摄入，可进行食物性状的改进这些食物从外观上可能不太诱人，但可保证营养的摄入饮食改进之前必须有全面的临床评估（D）饮食改进必须尽量保证食物的色香味，以保证食欲（D）79第79页，共91页，2023年，2月20日，星期四性状性状描述食物举例A平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食罐装马铃薯汤稀牛奶蛋糊B平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食放于勺子上倾倒时不是流下而是一团一团掉下，但是不能铸成管状或层状比A稠软搅打后的冰激凌稠牛奶蛋糊C平滑、可流动、均一除去颗粒可加用增稠剂增加稳定性不能用叉子取食在盘子里保持原来的形状，可以铸成一定形状或管状或分层不需要咀嚼奶油冻平滑的油炸食品D湿润的，有数种不同结构的成分没有去掉颗粒可混合有肉汁或果汁可用叉子轻易取食肉类加工后的性状同于C要求少量咀嚼切片鱼混合稠汁炖煮的苹果或稠的牛奶蛋糊E食物比较湿润及柔软可用叉子分成块有固体和稠汁或稠的肉汁但没有引起呛咳的食物（高度危险食物）软的蒸过的肉食（肉丁大小约为1.5cm）多孔布丁和牛奶蛋糊正常任何食物包括除了危险食物外的各种食物80第80页，共91页，2023年，2月20日，星期四高度危险食物富含纤维的食物包括：菠萝、豆类、莴苣、芹菜蔬菜和水果皮包括豆荚、豌豆、葡萄混合粘度的食物包括没有掺杂牛奶的谷类、搅碎后的食物与稀汁、汤等混合，其中尚有面团脆的食物包括烤面包、蛋糕片、干饼干、油炸马铃薯片有渣的食物包括面包渣、派渣、干饼干、面包皮硬的食物包括煮过的、需要咀嚼的糖果、糖块、种子、干果含皮的食物包括甜玉米、谷类面包81第81页，共91页，2023年，2月20日，星期四82第82页，共91页，2023年，2月20日，星期四

一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进