介绍鱼胆中毒

鱼胆中毒我国民间认为鱼胆有清肝明目、止咳、降压等作用，进食生熟鱼胆中毒为我国特有疾病以南方地区多见，是一种严重的临床急症多发生在青鱼、草鱼、鲤鱼、鲢鱼等鲤鱼科鱼类，毒性成分有鲤鱼毒素、鲤醇硫酸酯钠、氢氰酸和组织胺发病机制1.胆汁毒素的直接作用：胆汁毒素直接作用于胃肠、肝、肾，造成这些器官的损害，引起功能障碍

草鱼胆汁对肾脏的毒性作用机制可能为鱼胆汁毒素被溶酶体所获取，当毒物浓度达到某一阈值时，溶酶体酶的完整性可能受到损害，致溶酶体变性、破裂；线粒体肿胀，嵴减少或消失，细胞能量代谢受阻，从而导致近曲小管上皮细胞坏死，继而使尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高和肾功能改变2.类似原浆毒素成分对细胞生物酶的抑制：鱼胆中毒时，酶组织化学观察到肾小管上皮碱性磷酸酶（AKP）、酸性磷酸酶（ACP）、琥珀酸脱氢酶（SDH）、细胞色素氧化酶（CCO）活性均有不同程度降低3.氧自由基增多及抗氧化物质减少：过多的自由基使生物膜基本特性如构形、离子传递、酶活性、蛋白质和核酸基因发生改变，导致各器官功能代谢改变和组织器官器质性损伤，严重者出现肝肾功能衰竭4.胆盐作用：鱼胆中含有胆酸、鹅去氧胆酸、鹅牛黄胆酸，它们与钾离子结合形成胆盐，可破坏细胞膜。胆汁中水溶性鲤醇硫酸酯钠系鲤科鱼类胆汁中毒的主要毒性成分5.组胺类物质致敏作用：鱼胆汁具有组胺的致敏作用，使毛细血管通透性增加，造成器官的出血、水肿、炎性改变6.氢氰酸物质的毒性作用：鱼胆汁中含有氢氰酸物质，能抑制细胞色素氧化酶，阻断生物氧化过程中的电子传送，使组织细胞不能利用氧，形成“细胞内窒息”病理改变鱼胆汁中毒能引起多个器官功能损害，其中以肾、肝、胃肠最常见且严重，而心、脑、肺、血液系统亦可受累，程度相对较轻服鱼胆量与中毒程度呈正相关，生吞、熟食或用酒送服，超过2.5g鱼胆即有可能引起中毒肾脏：损害以肾间质，特别是近曲小管变化最显著实验性大鼠鱼胆中毒，光镜下可见肾间质明显充血、水肿，近曲小管上皮细胞浊肿，部分空泡变性及坏死，细胞坏死多成点灶状分布，严重者呈大片坏死。肾小管腔内有脱落的上皮细胞，可见蛋白管型和颗粒管型。肾小球大小形态正常。电镜观察可见近曲小管、上皮细胞内溶酶体明显膨大变性，溶酶体膜破裂，其周围细胞器结构不清，部分线粒体肿胀，嵴减少或消失肝脏：肝细胞普遍水肿，部分细胞水样变性或胞浆嗜酸性增强，可见点状或灶状以致较广泛坏死。部分肝细胞胞浆内可见圆形空泡。电镜下肝细胞内较多脂滴，线粒体肿胀，空泡变。部分核膜皱缩，染色质边集或核固缩。肝窦面微绒毛减少或消失，肝窦扩张临床表现胃肠道症状最早出现，多发生在服鱼胆汁后1～14小时主要表现为强烈的恶心、呕吐、腹泻、腹痛。腹痛以上腹或脐周明显，可呈隐痛或绞痛。患者可有腹胀气，肠麻痹，肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻及应激性溃疡等。出现呕血、黑便则提示发生胃肠功能衰竭急性肾衰鱼胆中毒致MODS以急性肾衰最为常见且严重，其发生率为55%～100%，重度中毒都有肾衰，而肾衰是促使MOF死亡的主要因素之一。其致死率占鱼胆中毒死因的91.7%。1～4日出现少尿、无尿，颜面及双下肢水肿，腰痛。尿常规检查发现有红细胞、白细胞、管型、蛋白尿。尿素氮、肌酐可明显升高。急性肾功能损害严重时还可出现高血压及电解质紊乱肝损害症状多在2～3日后出现有乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝区叩击痛。严重时可出现腹水，肝昏迷。血清转氨酶明显升高，ALT最高达2100U/L，大部分患者均在800U/L以上，并且总胆红素、间接胆红素也明显升高严重者可出现中毒性心肌炎，神经系统、血液系统损害的相应症状治疗无特效解毒剂洗胃减少消化道内毒素吸收凡服后72小时以内者均应洗胃。以1/5000PP液或6～10g活性炭加生理盐水洗胃，亦可予1%NaHCO3洗胃，既可减轻局部刺激又可预防肾小管阻塞和肾衰。因胆盐强烈刺激胃粘膜导致腐蚀性胃炎，可服镁乳或氢氧化铝凝胶。亦可服生鸡蛋或牛乳以保护胃肠粘膜糖皮质激素早期短程大剂量使用糖皮质激素可抑制机体对毒素的敏感性，改善毛细血管通透性，同时可拮抗胆汁毒素作用和抗组胺致敏作用，稳定溶酶体膜免受损害。激素对SIRS和MODS的逆转具有重要意义可使用地塞米松10～20mg，每日2次，连用2～3日加强胃肠道管理及支持应用血管活性药物改善全身血液循环的同时，改善胃肠道血液灌流应用氧自由基清除剂减轻胃肠缺血-再灌注损伤进行早期肠内营养，使用肠道营养激素和生长因子，补充谷氨酰胺，保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生微生物制剂恢复肠道微生态平衡急性肾衰的治疗：血液净化不同血液净化方式在鱼胆中毒治疗中的应用血液灌流（HP）血液灌流是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，通过体外循环使血液与具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除HP具有广谱清除效应，不仅对脂溶性及与蛋白质结合率高的毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的或与蛋白、脂类结合的毒物也具有清除作用。因此，HP可用于多种毒物和药物中毒的治疗对于鱼胆中毒患者，HP能够较好地清除胆酸、鹅去氧胆酸以及胆红素等大分子物质，而且吸附较快，从而减轻了中毒性肝损害和肾小管损害不足之处：灌流器易出现饱和现象；中毒患者若出现肝肾功能障碍肾脏衰竭或多器官功能障碍综合征，HP对维持内环境稳定的功能较弱血液透析（HD）HD是血液净化最常用的治疗方式，主要应用弥散原理针对分子量小、水溶性、血浆蛋白结合低的毒物及代谢产物的清除。HD能清除血液中过多的水分和尿素氮，纠正酸碱失衡、电解质紊乱，适合鱼胆中毒合并肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿及心衰患者HD能清除鱼胆中的氢氰酸和组胺等水溶性小分子物质，但鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸等为游离胆汁酸，在水中溶解度很小不易被清除，同时，引起MODS的炎症介质与组织因子主要为大分子物质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素、激肽、血小板活化因子、一氧化氮、活化氧自由基和其他介质等，这些大分子物质很难被HD清除HD在鱼胆中毒中的主要作用短期内代替肾脏清除过多的毒物和代谢废物，维持水、电解质、酸碱平衡，帮助渡过危险期，从而使受损的肾脏得以恢复急性肾衰可并发心血管、神经、血液等多脏器功能衰竭，同时急性肾衰又是诱发和加重多器官功能衰竭的因素，故通过血透可改善多脏器功能衰竭的并且，甚至有可能避免多脏器功能衰竭的发生开始血液透析治疗时机：病程越短，透析效果越好，特别是严重的鱼胆中毒，服用鱼胆后12h内，尚未出现少尿肾功能损害时抢先进行血液透析治疗，是防止ARF甚至MODS的重要措施之一透析指征：①血Cr>440umol/L，BUN>22mmol/L；②血K>5.5mmol/L；③血Cr每天增长大于100umol/L；④药物治疗效果不佳时终止血液透析时间：尚无一致意见，在临床上发现肾功能正常时终止血透的患者，其复发率显著低于尿量正常时就终止血透的患者连续静-静脉血液滤过（CVVH）通过对流的方式清除血液中的毒物及中、小分子物质优点：①对溶质和液体的清除较持续且缓慢，可持续滤过和吸附对机体组织有直接损害的毒性物质；②可清除体内过多的水分，有效地减轻体液负荷，纠正酸碱及电解质失衡，维持内环境稳定；③可清除和吸附血液中鱼胆毒素，减轻了胆汁毒素对心、肝、肾等脏器的进一步损害适合于年龄大、体弱伴有心血管疾病，血流动力学不稳定的鱼胆中毒患者血液透析联合血液灌流血液灌流是治疗急性药物或毒物中毒主要的有效方法，采用吸附原理可清除中、小分子物