临床麻醉处理1639、老年人问题

老年人麻醉关注问题北京大学人民医院麻醉科冯艺我国老年人定义真正的老人青年老年人中年青年75-90岁65-74岁45-65岁45岁以下90-120岁高龄老年人35-59岁：中年60岁以上：老年常见问题合并疾患多：心血管、脑、肺、肾交流障碍手术类别：肿瘤、创伤活动能力差，耐量评估困难合并用药多一般评估

功能储备评估功能储备分级指标优良中差大于10METs7-10METs4-7METs小于4METs代谢当量活动状态代谢当量活动状态1MET4METs照顾自己吃饭、穿衣或上厕所在屋内散步在平地上以2－3mph的速度步行1－2个街区在屋内进行轻体力活动，如打扫卫生或洗碗4METs10METs上楼梯或爬小山在平地上以4km/h的速度行走短距离跑步在屋内进行重体力活动，如擦地板，举或搬动重家具参加中等强度的娱乐活动，如玩高尔夫球、保龄球、跳舞，打网球、双人网球或棒球参加剧烈的体育运动，如游泳、壁球，单人网球、踢足球，打篮球或滑冰等做什么手术？选什么麻醉？椎管内？全麻？神经阻滞？其他？椎管内麻醉vs全麻不管椎管内麻醉还是全麻，年老都不是禁忌椎管内麻醉优点术后意识错乱及认知功能障碍较全麻少术后血栓发生率降低更好的维持呼吸功能术后可实施椎管内镇痛交感神经阻滞时血压的急剧下降

椎管内麻醉缺点椎管内麻醉后低血压老年患者易合并瓣膜狭窄，后负荷下降致顽固型低血压冠心病患者，反射性心率增快，使心脏氧供减少，氧耗增加预防输液！

超前或同时补液可减少血压下降的发生

RiesmeierA,SchellhaassA,BoldtJ,etal.Crystalloid/colloidversuscrystalloidintravascularvolumeadministrationbeforespinalanesthesiainelderlypatients:theinfluenceoncardiacoutputandstrokevolume.AnesthAnalg,2009.

ZorkoN,KamenikM,StarcV.TheeffectofTrendelenburgposition,lactatedRinger’ssolutionand6%hydroxyethylstarchsolutiononcardiacoutputafterspinalanesthesia.AnesthAnalg,2009.低血压处理预防输液？如心功能处于临界状态，阻滞消退后可发生充血性心衰单纯补液的方法仅在部分患者中有效

TeohWH,SiaAT.Colloidpreloadversuscoloadforspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonmaternalcardiacoutput.AnesthAnalg,2009.低血压处理低血压处理NakasujiM,SuhSH,NomuraM,etal.Hypotensionfromspinalanesthesiainpatientsagedgreaterthan80yearsisduetoadecreaseinsystemicvascularresistance.JClinAnesth,2012椎管内麻醉缺点脊柱退行性变穿刺困难旁正中入路，穿刺成功率高

RabinowitzA,BourdetB,MinvilleV,etal.Theparamediantechnique:asuperiorinitialapproachtocontinuousspinalanesthesiaintheelderly.AnesthAnalg,2007椎管内麻醉缺点下肢骨折患者穿刺体位摆放困难避免骨折侧在下，可行轻比重腰麻轻比重VS重比重全麻的优点几乎适用于所有手术对重症患者，方便实施进一步的监测（TEE，Flotrac，Picco）通气可控方便必要时，实施抢救肌松剂的应用可改善手术条件全麻的缺点费用昂贵对机体干扰更多呼吸系统并发症风险高术后拔管困难无法获得不良事件发生时，患者提供的有价值的“前驱性”主诉施什么麻药？肌肉脂肪，水溶性药物分布容积降低，血浆浓度升高，脂溶性反之。中央室外周室中央室外周室

药代动力学改变清除率降低，中央室与外周室的平衡速度下降中央室外周室中央室外周室药代动力学改变血浆白蛋白降低中央室外周室中央室外周室药代动力学改变麻醉药需求量减少40岁后，每增加10岁，MAC下降4%药效学变化短效药物脂肪含量增加，换气能力下降，苏醒延迟，地氟烷排泄迅速，更适宜不显著依赖肝肾代谢的药物

年龄对阿曲库铵、哌库溴氨影响不著适宜药物避免副作用及作用时间延长减量-老年丙泊酚血药浓度低于年轻者50%缓慢（慢诱导插管）延时追加复合应用多种药物利多，艾洛可避免插管引起的血流动力学波动“滴定式”给药用什么监测？监测的选择常规监测（心率、血压、血氧、尿量、体温）有条件可采用的有益监测（BIS，肌松监测）因需采用的“进阶”监测（有创血压，CVP，Picco，Flotrac，漂浮导管，TEE）

高级监测高级监测的核心在于液体的管理老年患者较年轻人更易发生脱水或液体过负荷容量监测静态指标压力性指标：CVP，PCWPSwan-Ganz容量性指标：LVEDV/RVEDV，全心舒张期末容积（GEDV），胸腔内血容量（ITBV）动态指标与SV变化有关：每搏量变异（SVV）、收缩压变异（SPV）及其降低的差值（dDown）、脉压变异（PPV）、收缩压呼吸变异试验（RSVT）与腔静脉直径变化有关：上腔静脉塌陷指数（SVC-CI）、下腔静脉扩张指数（dIVC）---TEE中心静脉压变异（Cvci）被动抬腿试验（PLR）7腔Swan-Ganz，PiCCO病人情况复杂，需要额外压力信息或者只关注压力（肺高压）所有血流动力学不稳定的病人没有条件做有创监测病人血动不稳定常规监护病人完全稳定PACPiCCO2FloTracHR,AP风险，病人危急度PiCCO2,FloTrac,PAC在临床应用的梯度图TEETEE的引入，可以使麻醉医生直观的了解到心脏前负荷和心肌收缩力的情况除在心脏手术中广泛应用，非心脏手术时如发生难以解释的血流动力学改变，TEE的使用为I级推荐但仪器和技术的限制，使其推广普及尚有困难

什么是完美？充分认知老年患者的围术期死亡率及并发症发生率高，尤其在胸科、腹部及大血管手术。理想的麻醉管理取决于