非st段抬高型心肌梗死的诊治进展,从病理到临床

NSTE-ACS诊治进展

——从病理到临床

解放军总医院心内科刘宏斌

精选课件斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱ACS,对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前时代CCU时代n=838n=2,885再灌注时代20年卧床休息除颤血流动力学监测-受体阻滞剂↓70%2026年1.2%↓70%未来20年?分型方法优点充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在Q波出现之前进行干预有或无ST段抬高的ACS两类病人的干预对策不同。

（1）ST段持续抬高的ACS：对此类患者应及早迅速、充分持续的开通“罪犯血管”，即开通梗死相关动。采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）。

（2）无ST段抬高的ACS：对此类患者主要是积极抗栓，禁忌溶栓。经2-3天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍有反复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心律失常、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应尽早冠状动脉造影，适宜患者行PCI或CAGB。ACS病理内皮功能损伤炎症危险因素细胞因子

氧化应激动脉粥样硬化共同的发病机制冠状动脉粥样硬化性狭窄病变fibrouscaplumenlipidcoretunicamediaNon-occlusivelesionStenoticlesion•Potentiallyunstable(ifcapthin)•Littleornoangiographicabnormality•Greaterlipidcontent•“immature”•Oftenstable(ifcapthick)•Abnormalangiogram•Morefibrous•“mature”Libby,P.Nature-Medicine1:17-18,1995稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现为稳定性心绞痛（AP)LipidcoreAdventitiaNon-vulnerableplaque

withfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque(TCFA)

withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsThe“VulnerablePlaque”Paradigm死于急性心肌梗死（AMI）病人的病解发现，68%的相关冠脉直径狭窄＜50%，ACS60%～80%由斑块破裂导致。因此不稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心绞痛(UP)、AMI和心性猝死共同的病理基础

ThrombosisofaDisruptedAtheromaWeakeningofthefibrouscapThrombogenicityofthelipidcoreThesignalsthatregulatethesefeaturesoftheplaqueremainuncertain

>90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUSPTCA/stentFatalthrombusPlaqueRupture:AcommonsubstrateforacutemyocardialinfarctionMichaelDaviesEarlingFalkParisConstantinides精选课件急性冠脉综合征的诊断UCG

(1)LVEF：是ACS重要预后变量；(2)

缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失；(3)

有无LVH或AosACS危险分层ACS处理原则

疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG检查

ST段抬高或新的LBBB无ST段抬高的ACS

明确有无再灌注治疗指征ST段压低或动态无诊断意义或正常

T波倒置的ECG

>90%患者发展成Q波或强烈提示心肌缺血：ST段压低0.05-0.1mV心脏标志物升高的AMIST段压低>0.1mV在R波为主的导联T超急性期T波改变诊断多个胸前导联明显的波倒置或低平出AMI的患者明显获益对称性T波倒置正常ECG胸痛时动态性ST-T改变再灌注治疗：高危患者（死亡率↑）：采用下列方法快速溶栓、PCI、CABG持续性胸痛，反复缺血发作评估：阿司匹林广泛的ECG异常系列ECG检查肝素或低分子肝素左室功能降低连续ST段监测抗缺血治疗充血性心衰系列心脏标志物检查调脂干预心脏标志物升高心肌灌注核素显像负荷超声心动图抗凝，抗血小板，抗心阿司匹林肌缺血。早期有创治疗评价结果阳性者按调脂干预高危患者处理治疗基本策略不给予溶栓治疗抗血小板、抗凝与抗缺血治疗对药物治疗无效的病人可进行PCI治疗血管内膜稳定治疗心功能保护治疗ACS,我们能作什么？ACS中抗栓治疗的

问题及对策精选课件PlateletsReleaseInflammatoryMediators

andLeadtoVascularInflammationand

PlaqueInstabilityRANTES(RegulatedonActivation,NormalT-cellExpressedandSecreted).LibbyP,etal.Circulation.2001;103:1718-1720.InflammatoryModulatorsCD40ligandPlateletfactor4RANTESUnstablePlaqueActivated

PlateletsPlaque

Rupture&ThrombosisThrombospondinPlatelet-derivedgrowthfactorNitricoxideACS,acutecoronarysyndrome.RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)FrequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesionPatients(%)80%ofPatientsWith2Plaques

N=24FrequencyofMultiple“Active”PlaquesinPatientsWithACSMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedCulpritlesionACS:TipoftheAtherothrombotic“Iceberg”ACS,acutecoronarysyndrome;UA,unstableangina;NSTEMI,non-ST-segmentelevationmyocardial

infarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction.AdaptedfromGoldsteinJA.JAmCollCardiol.2002;39:1464-1467.PresenceofMultipleCoronaryPlaquesVascularInflammationPersistentHyperreactivePlateletsClinicalSubclinicalAcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI)ACS的抗栓治疗包括：抗凝和抗血小板血小板活化血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗剂肝素LMWH磺达肝癸钠华法林LMWH肝素抗栓药斑块破裂血栓形成CK-MB

肌钙蛋白冠脉闭塞再灌注治疗(溶栓\介入)抗栓治疗的循证医学精选课件Therouxetal,1988RISCGroup,1990Cohenetal,1990Cohenetal,1994Holdrightetal,1994Gurfinkeletal,1995SummaryRelativeRisk相对危险性0.010.1110文献住院病人死亡或心梗的相对危险性(JAMA1996;276:811-815)肝素+阿司匹林占优阿司匹林占优RR

Pvalue

0.92

0.110.67

<0.00010.74

0.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究—30天疗效终点UFHENOX%Events主要出血

(致死性+非致死性)颅内出血ARD0.7%

RR1.53

P<0.0001

ARD0.1%

RR1.27

P=0.14

非致死主要出血

ARD0.4%

RR1.39

P=0.014

TIMI25研究—30天安全终点抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA指南UA/NSTEMI2002STEMI2004ACCPVII指南

2004PCI指南ESC2003ACC/AHA2004ESC指南NSTE-ACS20022007年美国和欧洲分别发表多项关于ACS的治疗指南：2007年6月《EurHeartJ》发表“ESC关于NSTE-ACS的处理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA关于UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月AHA/ACC在线发布“STEMI的处理指南更新”和“PCI的处理指南更新”新的指南1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.2.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;342:494–502.3.

Dataonfile,2002:p73internalCSR-EFC3307.不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治疗疗效比较*IncombinationwithASAvsASAaloneASAalonebetterCombinedwithASA

Dipyridamole 6% NSTiclopidine 20% NSivGPIIb/IIIa-inhibitor 19% p<0.0001Subtotal 15% p<0.0001

Comparison* %oddsreduction pvalueCURE2†

Clopidogrel 20% p=0.0000931.00.50.01.52.0AntithromboticTrialists’Collaboration:CURE研究负荷剂量氯吡格雷的作用用药24小时内就体现出来YusufS.Circulation2003;107:966氯吡格雷+ASA(n=6259)安慰剂+ASA(n=6,303)严重缺血事件发生率*随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66P=0.00334%RRR*死亡心梗卒中ACOS

注册研究

氯吡格雷降低STEMI出院存活者1年死亡率

ZeymerEurHeartJ2006;27:2661-2666

1年期主要心血管不良事件（MACE）CURE研究

3个月后停用氯吡格雷的患者早期获益逐渐消失

Bertrand.Inpress.氯吡格雷安慰剂氯吡格雷组安慰剂组无事件的患者比率随访时间（月）2007年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南急性期/长期抗血小板治疗I IIa IIb III患者应尽早服用阿司匹林，如无禁忌，应长期服用如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75~162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。AAAA

ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction.Circulation2007;116;803-877;originallypublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185752BBB2011-ESC与2007版的ESCNSTE-ACS指南相比，新版指南首次将替格瑞洛和普拉格雷推荐用于NSTE-ACS患者的抗血小板治疗。其中替格瑞洛作为所有中高危NSTE-ACS患者的首选治疗，普拉格雷作为首次接受P2Y12受体抑制剂的、拟行PCI的NSTE-ACS患者的治疗。氯吡格雷被推荐用于不能接受替格瑞洛或普拉格雷的患者。替格瑞洛和普拉格雷首次被收入指南即获得了Ⅰ级推荐，其依据是PLATO和TRITON-TIMI38研究的结果。

PLATO研究：PLATO研究结果显示，替格瑞洛组主要复合疗效终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的发生率为9.8％，氯吡格雷组为11.7％（P＜0.001）；替格瑞洛较氯吡格雷显著减少心血管死亡（P=0.005）、支架血栓形成的发生率（P＜0.01）及总死亡率（P＜0.001），但两组患者卒中发生率无显著差异（P=0.22）。

安全性方面，替格瑞洛组大出血的发生率有高于氯吡格雷组的趋势（11.6％对11.2％，P=0.43）。替格瑞洛显著增加非CABG手术相关大出血的发生率（4.5％对3.8％；P=0.03）。两个治疗组致死性出血的总体发生率无显著差异（均为0.3％），但替格瑞洛组致死性颅内出血的发生率高于氯吡格雷组。可见，在抗血小板药物的治疗过程中，需要考虑获益与风险的平衡。在既往有脑血管事件的患者，普拉格雷有净损害的证据；而在年龄≥75岁和体重＜60kg的患者普拉格雷未带来明显的临床净获益。

GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数ACS抗凝治疗与出血风险UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988ACS研究及注册登记中大出血情况基于定义的大出血％CohenNEJM1997,PetersonJAMA2004,PURSUITNEJM1998,BoersmaLancet2002,AlexanderJAMA2005精选课件ACS患者大出血

与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者参加GRACE注册*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率

(%)院内大出血Yes

NoUA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关Raoetal.JAMA2004;292:1555-62N=24,112ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocritHR=3.94*;

95%CI:3.26to4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率

(%)Log-rankp<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%患者年龄（岁）<55Yang.JACC46:149055-6465-74>75输血率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况，

评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究变量经校正的比值比P值年龄(每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GPIIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.24<0.001<0.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815NSTEMI－ACS

大出血的多变量分析 氯吡格雷 安慰剂

+阿司匹林 +阿司匹林安全性终点*-N(%) (n=7,802) (n=7,801) P值GUSTO严重出血 130(1.7) 104(1.3) 0.09

致命性出血 26(0.3) 17(0.2) 0.17

原发性ICH 26(0.3) 27(0.3) 0.89GUSTO中度出血 164(2.1) 101(1.3) <0.001*用意向治疗分析来调整结果ICH=颅内出血BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress对于总人群:双重抗血小板治疗未增加严重出血的发生，只增加中度出血的发生新的概念诞生出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险出血风险分层是治疗决策的内容之一减少出血的策略确定每一个体的出血风险

(年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史…）合理使用抗血栓药使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能），尤其是联合用药除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药优