特殊人群糖尿病管理

讲授内容儿童及青少年糖尿病1老年糖尿病2妊娠期糖尿病3围手术期糖尿病管理4第一页，共32页。通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断什么是儿童及青少年糖尿病？2第二页，共32页。儿童及青少年糖尿病有哪些临床类型？31型：占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗体2型：近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族特殊类型糖尿病：MODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有显著家族史。第三页，共32页。1型糖尿病2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30％

－50％多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少致病因素4第四页，共32页。任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同尿酮体检查化验检查5第五页，共32页。临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低约20%~40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊治疗原则需终生依赖外源性胰岛素替代治疗饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖心理治疗和教育加强血糖的自我监测每2~3个月门诊复查1次61型糖尿病——临床表现与治疗原则第六页，共32页。年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好1型糖尿病——控制目标7第七页，共32页。每次携带病情记录本每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c预防慢性并发症：每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体1型糖尿病——门诊随访8第八页，共32页。2型糖尿病的临床表现临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征9第九页，共32页。治疗原则健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异运动治疗：占有重要地位，需个体化药物治疗：饮食和运动治疗2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c尽可能<7.0%以下，避免低血糖定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症102型糖尿病的治疗原则第十页，共32页。讲授内容儿童及青少年糖尿病1老年糖尿病2妊娠期糖尿病3围手术期糖尿病管理4第十一页，共32页。老年糖尿病概念年龄>60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者特点绝大多数为2型糖尿病新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病第十二页，共32页。老年糖尿病——并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限13第十三页，共32页。治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖老年糖尿病——治疗的注意事项14第十四页，共32页。服用多种药物并发症多见需终身服药重视老年DM患者15老年患者应注意药物安全性药物安全性第十五页，共32页。肾、心、肝功能不良者忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖老年患者药物使用注意事项第十六页，共32页。讲授内容儿童及青少年糖尿病1老年糖尿病2妊娠期糖尿病3围手术期糖尿病管理4第十七页，共32页。妊娠期糖尿病定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖妊娠期糖尿病18第十八页，共32页。75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.1服糖后1h≥10服糖后2h≥8.5妊娠期糖尿病的诊断标准第十九页，共32页。有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠期糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者尽早监测血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病——筛查第二十页，共32页。所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75gOGTT检测两步法第一步:进行FPG,FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM;如FPG≥4.4mmol/L但<5.1mmoI/L者,进行第二步75gOGTT21妊娠期糖尿病——筛查第二十一页，共32页。妊娠期糖尿病的管理尽早诊断按妊娠期糖尿病的诊疗常规进行管理1~2周就诊1次糖尿病教育根据孕妇的文化背景进行饮食控制既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症少量多餐制，每日分5~6餐鼓励血糖自我监测抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮体血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖药通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗22第二十二页，共32页。尿酮阳性检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症血压应该控制在130/80mmHg以下定期检查每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测胎儿发育情况监护超声检查分娩方式无特殊情况可经阴道分娩如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征血糖监测分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制23妊娠期糖尿病的管理第二十三页，共32页。分娩后，应加强血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖糖尿病管理与一般患者相同，多数患者可以停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访分娩后糖尿病的管理第二十四页，共32页。讲授内容儿童及青少年糖尿病1老年糖尿病2妊娠期糖尿病3围手术期糖尿病管理4第二十五页，共32页。围手术期糖尿病管理需处理的问题血糖与手术风险手术与糖代谢紊乱高血糖与感染及手术切口愈合需要外科医师、糖尿病专科医师、麻醉师之间的良好协作第二十六页，共32页。择期手术全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态术前血糖：FBG<7.8mmol/L，PBG<10mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱围手术期糖尿病——术前管理27第二十七页，共32页。28小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.0~11.0mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100~125ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例围手术期糖尿病——术前管理第二十八页，共32页。胰岛素恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射需要重症监护或机械通气的患者如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将