术后镇痛复合用药案例分析(黄文起)

术后疼痛现状以往全国性的研究表明英国缺乏常规术后镇痛治疗第一页，共55页。手术后疼痛调查

70%手术病人存在着程度不同的镇痛不全35%~75%的病人术后经历了中度以上疼痛50%以上病人术后72h（三天）仍疼痛不止部分病人术后疼痛可持续到手术6d之后

CurrentOpinionAnesthesiology2004;17:455-460ChristopherL,etal.第二页，共55页。麻醉选择---

椎管内(硬膜外、腰硬联合）

支持点：1无椎管解剖异常

2可以满足手术须求不支持点：1患者阿司匹林停药仅2天

2患者有腰背疼痛病史CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-2010:双侧

膝关节置换术第三页，共55页。

麻醉选择---

全身麻醉

1采用喉罩，并机控呼吸

2通过术中手术的刺激，判断对镇痛药物的粗略须求量

3

在恢复室（PACU）的镇痛处理

CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-2010:双侧

膝关节置换术第四页，共55页。该患者术后的恢复评估认知功能：无影响（cognitivefunction）疲倦：无

(fatigue-energy)嗜睡：无

(drowsiness)精神状况：很好

(mentalhealth)心理功能：良好

(psychosocialfunctioning)静止状况疼痛评估（VAS）1分病人满意度:E(patientsatisfaction)第五页，共55页。该病例疼痛的处理思路？1.膝关节置换术后的疼痛属于重度疼痛2.应采用多模式方法处理第六页，共55页。First

point

评估疼痛的程度头颅病人的疼痛程度妇科病人的疼痛程度胸腹手术的疼痛程度骨科病人的疼痛程度第七页，共55页。颅脑术后的疼痛第八页，共55页。颅脑术后疼痛

中等程度第九页，共55页。Secondpoint具体的方案？第十页，共55页。

环氧酶（COX-1/2）抑制剂减少PGs的产生2左旋布比卡因抑制Na+通道3氯胺酮---NMDA拮抗剂拮抗或抑制

阿片受体激动剂

2肾上腺受体激动剂---右旋美托咪啶-氨基丁酸（GABA）受体激动剂激动受体relevantpoint镇痛药物选择第十一页，共55页。

阿片类药物是治疗中-重度疼痛的最主要的镇痛药物

OpioidarethemostcommonlyprescribedanalgesicinthetreatmentofmoderateandseverepainJAMA2003;290:2455-2463BlockBM,etal.第十二页，共55页。阿片类药物有效性

杜冷丁shouldonlybeusedinpatientsintoleranttoallotheropioids

阿片类单次剂量锁定时间连续剂量OpioidDemanddoseLockout(min)ContinuousbasalMorphine1-2mg6-100–2mg/hFentanyl20-50g5-100–60g/hSufentanil4-6g5-100–8g/hMeperidine†10-20mg6-100–20mg/hTramadol10-20mg6-100–20mg/h第十三页，共55页。思考点阿片药物的药效学300~400%

剂量范围越窄治疗有效性越高阿片药物达到有效镇痛,

将伴随呼吸抑制6~7%第十四页，共55页。

方法一

选择苏芬太尼(sufentanil)

持续静脉注射3天阿片类一天总量连续剂量Sufentanil0-192g/d0–8g/h

取其1/4剂量Sufentanil48g/d(1AMP)2.0g/hMorphine48mg/d(5AMP)2mg/h

完善率=达到消除>50%剧烈疼痛第十五页，共55页。持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种疼痛对阿片类药物敏感2.活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感

术后疼痛:两种类型第十六页，共55页。

Anaesthesia,1997;52:673-683RomsingJ,etal

NSAID为平衡镇痛中最常用的药物，

主要在于它与阿片类药物具有协同作用合用时可以减少阿片类药物的用量(20-30%)

降低阿片类药物副作用的发生率第十七页，共55页。

阿片类

MorphineSufentanilNSAID帕瑞昔布协同作用重度疼痛轻中度疼痛呼吸抑制皮肤瘙痒尿储留神志清楚---舒适无尿储留无呼吸抑制剂量效果协同作用第十八页，共55页。

甾体类药物作用于外周伤害性感受器，降低其对伤害性刺激的敏感性

局部麻醉药作用于传入神经通路

阿片类药物作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体第十九页，共55页。第二十页，共55页。tRNANaïve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎症时中枢神经COX-2

表达上调1987年Dr.Tanaka发现cox1cox2

1999年FDA批准两种cox2抑制药物第二十一页，共55页。选择性COX-2抑制剂在围术期的应用1987年Tanaka证实二种COX1/2酶1998年12月DayR,SaagK

首次报道COX2抑制药物1999年FDA批准二种COX2抑制药物第二十二页，共55页。

COX-2抑制剂

吗啡减少量

腹部大手术前单次用Rofecoxib,可以使术后PCA的吗啡用量减少44~59%

SinatraRS,etal.

AnesthAnalg2004;98:135-140第二十三页，共55页。减少40%吗啡用量第二十四页，共55页。结论在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布40mgbid可以安全地减少术后吗啡用量，提高患者术后镇痛质量第二十五页，共55页。手术切皮前静脉注射同时方便第二用药

8：30PM静脉注射特耐40mg

Bid(临时医嘱)

镇痛完善率将达到>80%

方法二

第二十六页，共55页。临时医嘱手术后静脉注射帕瑞昔布40mgbid3第二十七页，共55页。第二十八页，共55页。T.PhilipMalanetal.

COX-2抑制剂---特耐

AnesthAnalg2005;100:454–60第二十九页，共55页。

COX-2抑制剂

风险考虑

胃肠道的风险围术期出血风险老年病人风险心血管并发症风险第三十页，共55页。

塞来昔布(celecoxib)西乐葆celebrex罗非昔布(rofecoxib)万络vioxx依托昔布(etoricoxib)帕瑞昔布(parecoxib)Valdecoxib(Bextra)

伐地考昔

COX-2环氧酶抑制剂昔布类第三十一页，共55页。Cox-2抑制剂

和心血管并发症至今,尚未有关围术期短期应用Cox-2导致胃肠道和严重心血管并发症

WhiteP,etal.

AnesthAnalg2005;100:1306-1308第三十二页，共55页。第三十三页，共55页。抗凝药肝素heparin

用抗凝药

德国Guideline>4hr距离最后一次剂量美国Guideline无明确时间限定，但提示肝素血药高峰是2hrPPT/ACT抗凝药低分子肝素LMWH>10-12hr距离最后一次剂量>10-12hr距离最后一次剂量术后第一剂量24hr开始。欧洲Guideline美国Guideline抗凝药

ASA(aspirin)NSAIDs无禁忌症（只要不和肝素复合）ASA(aspirin)

NSAIDs无禁忌症ASA复合NSAIDs相对禁忌症（与剂量无关）无禁忌症COX-2Is第三十四页，共55页。Aspirin目前唯一NSAID用于抗血小板

(2000倍thromboxaneA2)

作用时间5-10天第三十五页，共55页。第三十六页，共55页。第三十七页，共55页。第三十八页，共55页。罗非昔布(rofecoxib)

万络vioxx第三十九页，共55页。Cox-2抑制剂

心血管并发症血小板的Cox酶介导生成的血栓素会使血管损伤后促进血小板聚集Cox-2抑制剂通过血栓素和前列环素的平衡而影响血小板的聚集

WeirM,etal.

AmericanHeartJournal2003;volume146:number4第四十页，共55页。

第四十一页，共55页。Cox-2抑制剂

老年病人目前采用NSAIDS预防Alzheimer病的临床研究中,Cox-2的同类药Celebrex被证实没有增加心血管事件

FinckhA,etal.

AnnalsofInternalMedicine2005;142,3第四十二页，共55页。

第四十三页，共55页。

切口---选择长效局部麻醉药硬膜外麻醉9小时/202.5mg腰麻6.5小时/15mg臂从阻滞17小时/2mg.kg-1外周神经阻滞>22小时感觉阻滞时间

方法三

第四十四页，共55页。

凯乐临床作用时间硬外麻醉的感觉阻滞时间比Bupivacaine23~45分钟外周神经阻滞的感觉阻滞时间比Bupivacaine2小时第四十五页，共55页。局部麻醉Levibupivacaine

关节腔和皮肤局部麻醉浸润阻滞0.25%Levibupivacaine40cc

第四十六页，共55页。凯乐的起效时间Abbott作用时间:与剂量有关起效时间:15分钟第四十七页，共55页。

不采用

0.25%0.5%Levibupivacaine10cc

超声神经刺激仪单侧股神经---阻滞24小时第四十八页，共55页。浓度与起效时间罗哌卡因1%与0.75%比较第四十九页，共55页。

0.5%10CC

0.25%40CC总量0.5%30CC=150mg(安全)安全剂量第五十页，共55页。麻省总院的《临床麻醉手册》ClinicalAnesthesiaProceduresoftheMassac